系统性红斑狼疮诊断及治疗指南

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l概述
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：①明确诊断；②评估SLE疾病严重程度和活动性；③拟订SLE常规治疗方案；④处理难控制的病例；⑤抢救SLE危重症；⑥处理或防治药物不良反应；⑦处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。
2临床表现
SLE好发于生育年龄女性，多见于15．45岁年龄段，女：男为7～9：1。在美国多地区的流行病学调查报告，SLE的患病率为14．6．122／10万人；我国大样本的一次性调查(>3万人)显示SLE的患病率为70／10万人，妇女中则高达113／10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1．2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者起病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。
2．1 SLE常见临床表现
鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变；SLE的皮肤损害包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE口或鼻黏膜溃疡常见。对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。发热、疲乏是SLE常见的全身症状。
2．2 SLE重要脏器累及的表现
2．2．1狼疮肾炎(LN)：50％一70％的SLE患者病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分为6型：l型为正常或微小病变；Ⅱ型为系膜增殖性；Ⅲ型为局灶节段增殖性；1V型为弥漫增殖性；V型为膜性；Ⅵ型为肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和Ⅱ型预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和问质纤维化则是LN慢性指标。
2．2．2神经精神狼疮：轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。在除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白(Ribsomal P)抗体相关；有局灶性神经定位体征的神经精神狼疮，又可进一步分为2种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贾I生脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查有助明确诊断。
2．2．3血液系统表现：贫m和(或)n细胞减少和(或)血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性。SLE可出现自细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和(或)脾肿大。
2．2．4心脏、肺部表现：SLE常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，重症SLE可伴有心功能不全，提示预后不良。SLE可出现疣状心内膜炎(Libman—Sack心内膜炎)，目前临床少见。可有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图sT_T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另2个主要原因。肺脏方面常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质多为渗出液。狼疮性肺炎的放射学特征是阴影分布较广、易变；SLE所引起的肺脏间质性病变主要是处于急性和亚急性期的肺问质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。肺动脉高压和弥漫性出血性肺泡炎是SLE重症表现。
2．2．5消化系统表现：SLE可出现肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等。
2．2．6其他表现：还包括眼部受累，如结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。
2．3免疫学异常
主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查，对SLE的诊断敏感性为95％，特异性为65％。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染和健康人群也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，SLE抗双链DNA(dsDNA)抗体的特异性95％，敏感性为70％，它与疾病活动性有关；抗Sm抗体的特异性高达99％，但敏感性仅25％，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白、抗ulRNP、抗SSA抗体和抗SSB抗体等也可出现于SLE的血清中。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体、抗S：GPI抗体和狼疮抗凝物)；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体等。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子(RF)阳性，高．v球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白IgG和补体沉积，对SLE具有一定的特异性。LN肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，称为“满堂亮”。
3诊断要点
3．1有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕狼疮早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。

(未完待续)
本文来源于中华风湿病学杂志2010年5月 第14卷 第5期

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表l美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准
1．颊部红斑    固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位
2．盘状红斑    片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕
3．光过敏       对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到
4．口腔溃疡     经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性
5．关节炎        非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液
6．浆膜炎        胸膜炎或心包炎
7．肾脏病变     尿蛋白定量(24 h)>0．5 g或+++，或管型(红细胞、血红蛋自、颗粒或混合管型)
8．神经病变     癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱
9．血液学疾病  溶血性贫血，或自细胞减少，或淋巴细胞减少．或血小板减少
lO．免疫学异常  抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)
11．抗核抗体  在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“的情况下，抗核抗体滴度异常

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3．2诊断标准
目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95％和85％。需强凋的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访．以便尽早作出诊断和及时治疗。
3．3 SLE病情活动性和病情轻重程度的评估
3．3．1活动性表现：各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可能提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累(可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)，肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、白细胞尿)，血管炎，关节炎，肌炎。发热，皮肤黏膜表现(如新发红斑、脱发、黏膜溃疡)，胸膜炎，心包炎，低补体血症，抗双链DNA(dsDNA)抗体滴度增高．血=三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)，红细胞沉降率(ESR)增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：英国狼疮评估小组(B1LAG)、SLE疾病活动指数(SLEDAI)、系统性狼疮活动程度检测(SLAM)等，其中以BILAG和SLEDAI最为常用。
3．3．2病情轻重程度的评估：轻型SLE指诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定且无明显内脏损害。所有系统BILAG评分为C或D类，SLEDAI积分<10分。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，BILAG评分B类(≤2系统)，或SLEDAI积分在10。14分。重型SLE是指狼疮累及重要脏器，任何系统BILAG评分至少1个系统为A类和(或)>2系统达到B类者，或SLEDAI一>15分。具体而言包括：①心脏：
冠状动脉血管受累、Libman—Sacks心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎缩、肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少(白细胞<Ixl00／L)，血小板减少(<50xlOg／L)、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球。肾炎、肾病综合征；⑥神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎／多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。
狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。如急进性LN、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

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4治疗
4．1一般治疗
4．1．1患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱．定期随诊，懂得长期随访的必要性；避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳。
4．1．2对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染。
4．2药物治疗
目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度．掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的不良反应，又要明白药物给患者带来的生机。
4．2．1轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：①非甾体抗炎药(NSAIDs)：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良反应。②抗疟药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0．25g，每日1次，或羟氯喹0．2。0．4鲥。主要不良反应是眼底病变。用药超过6个月者，应每半年检查眼底。有心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择，常用量50—100 ms／d，1年内有生育意向的患者忌用。④可短期局部应用激索治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用．不应超过l周。⑤小剂量激素(泼尼松≤10 mg／d)有助于控制病情。⑥权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。
4．2．2对中度活动型SLE的治疗：个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量0．5，1 mg·kg一-d～。需要联用其他免疫抑制剂，如：①甲氨蝶呤：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。剂量7．5～15 mg．每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。②硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。用法1—2．5吨·kg-I·d-·，常用剂量50～100 mg／d。不良反应包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。
4．2．3重型SLE的治疗：治疗主要分2个阶段，即诱导缓解和巩同治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染。常用药物包括：①糖皮质激素：通常重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1叫沾g，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每l。2周减10％的速度缓慢减量．减至泼尼松0．5 rng·kg-；·d-‘后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量<10 mg。在减药过程中，如果疴晦不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩同疗效。并避免长期使用较大剂量激素导致的严重不良反应。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的不良反应除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体质量增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度，胸部x线片等作为评估基线，并定期随访。②环磷酰胺：是主要作用于s期的细胞周期非特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强。能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：O．5．1．0∥mz体表面积，加入生理盐水250 ml中静脉滴注，每34周1次。多数患者6。12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，延长用药间歇期至约3个月1次维持l一2年。由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异．年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况。掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免
不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷≥3．0x10'-／1．。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，1次大刺量环磷酰胺进入体内，第3天左右向细胞开始下降，7，14 d至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21 d左右恢复正常。对于问隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除向细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击
治疗的不良反应包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发’胴二功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。③霉酚酸酯(MMF)：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗LN有效，能够有效地控制Ⅳ型LN活动；其不良反应总体低于环磷酰胺．但尚不能替代环磷酰胺。其常用剂量为1，2棚，分2次口服。值得注意的是随着MMF剂量的增加，感染风险也随之增加。④环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素(IL)一2，发挥选择性盼细胞免疫抑制作用，是～种非细胞毒免疫抑制剂。对LN(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3-5 mg·kg一-·d．1，分2次口服。用药期间注意
肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30％，需要减药或停药。环孢素对心的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有其优势。