2014年ITP中美血液专家研讨会 广州之 侯明

壮志凌云

[中美血液病专家研讨会]2014年ITP中美血液专家研讨会 广州之 侯明

    2007 年由 国际工作组建议更改为： 原发免疫性血小板减少症，目前被国内外广泛采用， 如果大家需要检索文件，该名称的检索率已经超过85%，此病 除了皮肤粘膜的出血以外，还表征为 明显的乏力、明显的情绪低落、甚至是抑郁、还有些患者出现血栓的情况。

    过去我们没有意识到这个病是老年病，>60 岁的老年是它最突出的高发人群。

最近国外做了四类大宗的利用现代流行病学方法——前瞻性的及人口学 方法，ITP流行病学的调查，这种调查不同于我们教科书上的回复性抽样调查有所不同， 它的强度大， 更符合该病的流行病学的特点。

四项研究分别来自四个国家（丹麦，英国，美国马里兰州，日本）

无论地域，人种。ITP发病趋势是一致的。

下列我列举四项研究中的一个范例来说明。 四项研究结论完全一致。

A)范例说明：

1）发病高峰在六十岁以上，

2） 在儿童群有个小高峰。

3）在高峰人群里面，男性比例大于女性。

4）在育龄区， 女性比例比男性大

5）总体来看，男女比例是 1:1性别差距，没有传统认识的那么悬殊。

B)从患者出血情况，我们得到与过去不一样的结论。国外对致命性出血症状与非致命性出血的研究。

1）老年人的概率高， 老年人要特别注意！

2）致命性出血（小于40岁的患者）与健康人群的患者基本是一致的。所以对于年轻患者，无需对致命性出血特别的强调。

3）ITP 患者 的注意事项应该分层（年龄段）

C)关于 ITP 系统的评分系统，

国际对ITP出血症的评分系统耗时 20 分钟，国内大概耗时 3 分钟。评分系统好处是能够让你在ITP计数的基础上，有多了一项评判ITP患者临床表现的一个定量的指标。

D)关于ITP的发病机制

1）由于它是一个自身免疫性疾病，那它的发生一定和其他的自身免疫疾病一样，都是由于对自身抗原的免疫耐受性的丢失所造成的，即：免疫失耐受，后果： 在ITP里面，由于对自身血小板抗原的免疫耐受性的丢失，造成了我们过去熟知的血小板破坏的大量增多，现在我们更清楚的认识到：除了破坏增多以外，ITP的发生还与它的巨核细胞的产板不良有关，没有到达充分的代偿。（也许它是正常的产板，但是无法代偿血小板 的消耗。），所以我们现在说ITP是一个具有破坏增多，又有生成减少的双重打击下的自身免疫性疾 病。

这点的意义，解释了为什么要用促血小板药物来治疗ITP。为什么用多发点的联合治疗来解决难治性ITP问题。

2）20年前 检测ITP患者外周血中TPO的水平，结果表明：ITP 患者的TPO水平有轻度是升高，但是和正常人相比， 是没有统计学差异的。说明ITP患者在TPO层面上， 没有充分的代偿。只能作为血小板生成不足的一个间接证据。

另外：我们还发现该检测血腔的方法。再障患者的TPO水平非常高，代偿很充分。因此，我们在新的指南里面，把该实验建议用来鉴别ITP 与 不典型的再障 患者。

E)关于ITP的诊断

1)在诊断方面尚未有很大的进展，依旧是使用排除性诊断。在使用排除性诊断的过程中，我们需要排除三大问题。

a) EDTA依赖性假性血小板减少(PTCT)， 该情况，在普通人群的里面的概率有千分之一。

为何要识别此类患者： 因为此类患者的血小板含量并不少，只是遇见EDTA时候，导致血小板聚集成团，成块。 那么成团成块的血小板，我们的血球权计数器是无法识别的。所以此类人的血小板计数表征为 很低。但是此类人遇见外伤， 或者手术也没有异常出血的症状。

如何鉴别：1） 血图片 ，（图片显示大量聚集成团的血小板）2）更换防凝剂等药物，再使用血球计数器，血小板表征为正常。

b)血小板减少综合症

辨别方式： 从小血小板减少， 有异常出血， 发育异常

c)常见的继发性原因

1） 药物诱发血小板减少（奎宁，肝素 等）

2）病毒感染诱发（HIV，乙肝，疫病病毒等）

3）自身免疫性疾病  （淋巴增殖性疾病）

排除上述三大病， 有95% 的概率可以鉴别ITP

F)实验鉴别ITP  两大方法 很难鉴别原发 和继发

a) TPO检测，区别ITP与不典型再障、

b)检测膜糖蛋白特异性自身抗体的麦帕实验

检测免疫性血小板减少和非免疫性血小板减少的特异性特别好，95% 以上的特异性。

G）ITP分期

原因一：3个月 < X < 12个月 ，儿童有非常大的几率自愈。

原因二：有利于国际性研究及交流

H)ITP的治疗

a)不需要治疗的病人：血小板大于三万或者五万，没有明显出血，不从事高风险的职业， 是不需要治疗， 只需要观察的。

b)抢救治疗：使用 大剂量的丙球，大剂量的激素，血小板的输入，促血小板的药物，重组活化Ⅶ因子。对于出血特别严重的病人， 我们解决了出血症状，就表明抢救完成。

c)常规治疗：一线治疗： 泼尼松或者大剂量地塞米松。

但是如何去用，如何去减，如何去维持，有了很大的变化。

例如：口服大剂量地塞米松40mg X 4 days。无论你用一个周期，或者两个周期，甚至老外使用四个周期，都属于短程治疗。最大的有点是，疗效不减， 但是安全性提高，像激素的不良反应能在很大程度上得到规避。

过去我们常见高血压，糖尿病，股骨头坏死，感染，形象的改变等等。使用短程的泼尼松的短程治疗，上述症状基本见不到。

而过去泼尼松的长时间的治疗， 上述不良反应我们经常会见到。因此泼尼松或大剂量地塞米松治疗，强调短程治疗。

泼尼松的短程治疗强调两点：

1)如果该患者用常规剂量的泼尼松，四周没有疗效，那么应该迅速停药。即使有效， 患者也应该在尽可能短的时间内把 剂量减少到最小的安全维持剂量（<15mg/day）。

疑问：激素快速减量， 容易导致复发。那么应该如何减量呢。

答：从有效剂量减到安全剂量（<15mg/day）， 应该控制在四周以内。毫无疑问，如此快的减量， 大部分患者都是会出现复发的现象。无需紧张， 我们应该在复发后选择二线治疗。确保将副作用降到最低。  

    二线治疗， 在2011年以后，首选 促血小板生成治疗。国外的艾曲泊帕。国内的特比澳。这些药物很贵。 第二选择非切脾的B细胞治疗，两者的有效性是基本一致的。60%~ 70% 有效率。不同点： 促血小板生成治疗需要维持，需要个体化的维持， 没有固定的模式。用量减量原理： 根据血小板计数一定要保持在 5 到10 万。这是最好调节用量计量的指标。而非切脾的B细胞治疗， 起效慢，但一旦起效，无需维持。

     关于脾脏切除：  我们过去觉得在国外脾脏切除很积极， 但是并非如此。老外基本不做脾切除。 因为现在老外使用免费的药物治疗。

特别推荐天津血研所，对脾切除、阑尾炎切除相当有经验。

二线治疗， 在决定切脾手术之前， 特别推荐先尝试血小板生成素治疗。因为该治疗可以让百分之35 的患者长期缓解病症。

      最近TPO研究的最新报告：

A) 联合治疗 ：     美罗华可减少血小板破坏 + TPO 可促血小板生成

                           促血小板生成素 （快） + 非切脾B细胞治疗 （慢） ，在 作用时间窗 也是互补的。

                            {　大剂量地塞米松 + B细胞单克隆抗体

                          　　大剂量地塞米松  + TPO　　｝　

                                        在实验性阶段，研究复发率。　

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2014年3月25日 中美血液病专家交流会（广州）
齐鲁医院 血液科主任 侯明主讲部分

孟桐妃

感谢侯主任的权威发布。

大志、筱依辛苦。

我这里补充一些词汇解释：
代偿指某些器官因疾病受损后，机体调动未受损部分和有关的器官、组织或细胞来替代或补偿其代谢和功能，使体内建立新的平衡的过程。代偿对机体是有利的，可以弥补器官已失去的功能。
血腔 h（a）emocoel 节肢动物和软体动物地真体腔．仅为围心腔和生殖腺（及排泄器）地内腔,而体内的组织和器官之间的不规则空隙是原体腔．而且是开放式血管循环系,因此血液（即所谓血淋巴）在此间隙中流动．这种原体腔称为血腔，也可称为血窦。


EDTA依赖性假性血小板减少(PTCT)就是由于EDTA盐作为抗凝剂的抗凝血在全自动血细胞计数仪上检测时,发生血小板聚集而引起的假性血小板减少的现象。

非切脾的去B细胞治疗新方法-美罗华治疗，也叫体内切脾

壮志凌云

孟桐妃 发表于 2014-5-13 22:39
感谢侯主任的权威发布。

大志、筱依辛苦。

太专业了，我反正听着云里雾里~~

孟桐妃

壮志凌云 发表于 2014-5-18 11:31
太专业了，我反正听着云里雾里~~

整理也是学习的过程，收获大吧！！！

辛苦啦大志！

awy9

才看到，
这样专业的文章