检测还是不检测？

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检测还是不检测？原文链接：

To Test or Not to Test? | ASH Clinical News | American Society of Hematology

血液学的进步催生了用于诊断、评估和随访的复杂的影像和实验室检测-但多少检测才算多？

译者注：此文仅供参考。美国的医疗制度等与中国完全不同，文中很多做法仅供参考或者只适用于美国，译者并不赞同。

关键词：2022年4月专题文章

为了形成诊断，从业人员过去几乎只依靠病人的病史和体格检查。尽管这种方法仍然是必不可少的，但血液学领域的进步已经重新定义了临床实践，将复杂的影像和实验室检测用于诊断、风险分层、反应评估和随访。

加拿大多伦多圣迈克尔医院的Lisa K. Hicks医生说："血液学是一个独特的领域，各种形式的检测，无论是实验室、放射学，还是其他专业类型的检测，都是我们实践中不可或缺的。"然而，每当我们考虑检验时，我们要确保正确的病人在正确的时间接受正确的检测。"

正如Hicks博士所暗示的，人们对该领域的过度检测越来越关注。进行不必要的检测的弊端包括疼痛、压力和对病人的经济负担。

为了遏制医学中不必要的医疗检测，ABIM基金会在2012年发起了 "明智选择"(Choosing Wisely®)倡议。该活动呼吁代表医学专家的全国性组织 "确定在其领域中常用的测试或程序，其必要性应受到质疑和讨论"。

不久之后，美国血液学会（ASH）与ABIM基金会合作制定了一份清单，强调了与血液病有关的潜在的不必要的、有时是有害的做法。

Hicks博士说："这份清单旨在帮助临床医生评估任何特定的干预措施是否利大于弊"，他是ASH明智选择工作组的前主席。"明智选择运动的精神是让我们总是问自己是否如此，而不是反射性地安排检测。"

ASH临床新闻采访了Hicks博士和其他专家，讨论了过度检测的危险、血液学中可能被过度使用的检测类型，以及明智选择如何提供指导。

多余的扫描

有许多类型的检测被过度使用，但扫描已被许多专科确定为一个重点。事实上，在 "明智选择 "建议中搜索 "扫描 "一词，就有40个结果。

具体到扫描和血液恶性肿瘤，ASH在 "明智选择 "名单上有两条建议。

• 临床医生应该限制对侵略性淋巴瘤治愈性治疗后的无症状患者进行监视性CT扫描。
• 临床医生不应对无症状的早期慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者进行基线或常规监测CT扫描。
  

反对对淋巴瘤进行监视性CT扫描的证据之一是2012年的一项研究，该研究评估了通过不同方法检测的滤泡性淋巴瘤（FL）或弥漫性大B细胞淋巴瘤的复发是否影响了患者的预后。在复发病例中，22.1%是通过CT的常规监测发现的。其余的是通过病人报告的症状（60.2%）、体检（13.3%）或异常的实验室数据（4.4%）发现的。在那些继续接受治疗的患者中，不同的检测方法在总生存率上没有差异。

主动监测

俄亥俄州克利夫兰诊所陶西格癌症中心淋巴恶性肿瘤项目主任布莱恩-T-希尔（Brian T. Hill）博士在他的实践中，看到许多CLL和其他淋巴瘤患者寻求第二意见。通常这些患者已经在普通肿瘤科办公室管理了相当长的时间，并且处于积极的监控状态。

"大多数惰性淋巴瘤和CLL是由外周血中无症状的淋巴细胞计数升高或偶然发现的淋巴结病变而偶然诊断出来的，"希尔博士解释说。"对CLL和其他惰性淋巴恶性肿瘤的标准建议是在没有症状或其他客观标准的情况下，在诊断时不启动治疗"。

希尔博士补充说，在许多情况下，对被诊断为惰性淋巴瘤的病人进行全面的分期研究是合理的，但这对CLL病人来说并没有意义。具体来说，PET扫描对像FL这样的惰性淋巴瘤可能是有用的，但不应该作为监测工具。

"在怀疑Richter转化为侵袭性淋巴瘤的情况下，成像可能是必要的，"希尔博士说。"在CLL中，如果怀疑非明显疾病的快速进展--这有时可能发生在小淋巴细胞淋巴瘤中--如果有疼痛不缓解的症状或其他梗阻型症状，成像可能是合理的。"

他补充说，在这两种情况下，这些都不是细微的变化。

芝加哥大学医学助理教授Michael W. Drazer博士同意，在CLL中过度使用扫描是过度检测的一个典型例子。

Drazer博士说："我有很多年长的、临床稳定的CLL患者，我想不出有哪个患者在没有临床变化的情况下接受过扫描。"

然而，在转诊的病人中，他经常看到临床稳定的病人进行连续的CT或PET扫描。

"良性 "例子

过度检测并不局限于恶性血液病领域。对于位于田纳西州纳什维尔的范德比尔特大学医学副教授科琳-莫顿（Colleen Morton, MBBCh）来说，我想到的直接例子是住院病人的常规抽血。

莫顿博士是ASH实践委员会的副主席，他说："当病人长期住院时，他们每天都要抽血，导致他们贫血，这是一个相当常见的情况。"

事实上，医院医学会在其 "明智的选择 "建议中，建议在临床和实验室稳定的情况下不要进行全血细胞计数和化学检测。

莫顿医生说，她所在的医院和其他医院已经开始着手减少日常检测，除非认为对病人管理或安全有必要。

Drazer医生经常看到他在其他领域的过度检测，包括使用不必要的成像来筛查肺栓塞（PE）。

"我可能被叫去看一个病人，他的肺栓塞在鉴别诊断中的地位非常低，而治疗医生反射性地想进行成像。Drazer博士说："你在急诊科经常看到这种情况。

美国放射学会（ACR）在其 "明智的选择 "列表中建议，如果没有中度或高度的PE预检概率，就不要为疑似PE进行成像。根据ACR，深静脉血栓（DVT）和PE "在没有血液D-二聚体水平升高和某些特定风险因素的情况下是罕见的"，对于根据血清或临床标准非常不可能有DVT或PE的患者，成像 "价值有限"。

相反，在进行D-二聚体检测之前，Drazer博士建议临床医生详细了解病史，进行体检，并使用Wells的标准来计算深静脉血栓的风险。

D-二聚体的做法和注意事项

美国医师协会（ACP）最初的明智选择建议之一是对静脉血栓栓塞症（VTE）预检概率低的患者进行高灵敏度D-二聚体检查，作为初始诊断检测，但据Morton博士说，D-二聚体检测也可能被过度使用。

她说："你真正需要进行D-二聚体测试的次数非常有限，其中最有益的是当病人因怀疑有血凝块而来到急诊室时。"

莫顿博士补充说，她看到一些医生在病人出现深静脉血栓或静脉血栓后要求进行D-二聚体检测，以确定让病人停止使用抗凝剂是否安全。

"有一些关于在治疗后使用D-二聚体来确定复发风险的有限数据，但它很少被正确使用，"莫顿博士说："还有一些时候，D-二聚体是出于不明确的原因被安排的。"

加拿大一家三级护理中心对不当使用D-二聚体医嘱的回顾性图表显示，在三个月期间有D-二聚体医嘱的237名患者中，只有三名患者有初始检测前概率得分记录。研究人员回顾性地计算了Wells的深静脉血栓或PE评分，发现只有69%的患者至少有一个发展为VTE的风险因素。

"问题是，随着年龄的增长，在怀孕期间，或在受伤、最近的手术或感染之后，人们的D-二聚体检测往往会出现异常，"莫顿博士说："[对于那些]不应该进行这些测试的病例，临床医生往往不知道该如何处理这些结果，而病人则因为被告知他们的D-二聚体升高而陷入恐慌。"

因此，病人可能会被转到血液科进行额外的评估和测试。

有什么危害？

额外的评估和测试是过度检测的许多潜在弊端之一。此外，偶然的发现可能会导致更多的检测，甚至可能是活检。所有这些都会给病人带来更多的焦虑、担心和不适

"像影像学这样的东西是没有歧视性的。"ACP主席、马萨诸塞州伍斯特市圣文森特医院的医学主任George M. Abraham博士说："扫描常常显示一个小阴影或偶然的发现，有时可能会导致另一个额外的检测，但结果都是一无所获。"

除了对偶然发现的担忧外，还有不必要的辐射暴露的风险，这可能引起对发展恶性肿瘤的担忧。

根据美国癌症协会的数据，美国人在一年中平均暴露于大约3毫西弗（mSv）的辐射。胸部X光检查使人受到约0.1毫西弗，或相当于10天的辐射。腹部和骨盆的CT扫描使人暴露于大约10毫西弗，PET/CT使人暴露于大约25毫西弗，或相当于大约8年的典型背景辐射。

布里格姆妇女医院的研究人员在2009年的一项研究中考察了2007年接受CT诊断的31000多名患者的累积CT辐射量和癌症风险。对于整个群体来说，只有0.7%的风险增加，高于美国的癌症生活风险。然而，对于有多次CT扫描的病人来说，风险增加更高，从2.7%到12%。对于CLL患者来说，这种疾病已经使他们患继发性恶性肿瘤的风险增加。

金钱与理智

不必要的扫描所带来的经济损失也是不可低估的。需要安排复诊可能会给患者带来间接的经济挑战，如工资损失。在某些情况下，影像扫描可能不在保险范围内。而且，即使病人有私人保险，他们也可能要自费几百或几千美元来满足他们的年度免赔额。

虽然确切的数字难以量化，但据估计，在美国拥有私人医疗保险的成年人中，有30%至50%的人拥有高自付额计划，每年的自付额为1000美元或更多。

Drazer博士说："普通的美国人在经济上无法承受1000美元的突增扫描账单，而我们所讨论的检测类型就是这种程度的，"。

被不必要地筛查出PE的患者可能会收到医院急诊科、治疗医生和放射科的账单--"一次就诊有三张账单，其中一些可能是完全可以避免的，"他补充说。

对医疗系统本身也有额外的财务影响，包括获得预授权的行政工作，而且不必要的检测占用了本可用于其他方面的资金。

"任何系统都只能负担得起这么多，而且在某些时候，会有损失的机会成本，"Hicks博士说："如果我们把钱花在一件事上，那么我们就没有钱花在另一个领域。"

她指出，这在像加拿大这样的公共支付系统中更为明显，但在私人支付系统中也是如此，当然在处理医疗保险时也是如此。

安排检测

临床医生可能会选择安排不必要的检测，这有多种原因。澳大利亚研究人员在2020年底发表的一篇叙述性文献综述中，制定了一个主题框架，以提高对过度检测的认识，并界定了导致检测的因素：

个人意识：对渎职和诉讼的恐惧、临床医生的知识和理解、对不确定性的不容忍和风险厌恶、认知偏见和经验，以及医疗义务感。

人际关系：来自病人和医患关系的压力，来自同事的压力，以及医疗文化。

环境/背景：指南、协议和政策、财务激励和检测的所有权；时间限制、身体的脆弱性和语言障碍、检测的可用性和便利性；预先测试以促进后续护理、当代医疗实践和新技术。

关于对漏诊或潜在诉讼的恐惧，亚伯拉罕医生说："在美国，这个问题可能比世界上其他地方更严重，因为这里的影像学是如此容易获得。其他国家在提供高端成像研究方面的等待时间更长，这可能导致更少的过度使用"。

在主动监测的情况下，临床医生有时也在寻求保证。

Drazer博士说："我们都希望得到保证，但在一天结束时，我们必须关注我们的诊断方法是否有临床效益，"他补充说，依靠体格检查和实验室检测，以及优先考虑病人的主观关注是很重要的。

Drazer博士说，过度检测的另一个原因可能与可得性偏差有关。如果一个临床医生经历过一个令人费解的病例，其中的疑似诊断结果是别的东西，那么这种经验可能会影响未来的决策。他记得有一位免疫性血小板减少症（ITP）的患者，多年来一直接受他的治疗。在被转诊到他这里之前，该患者接受了一次不必要的骨髓活检。几年后，该患者患上了恶性肿瘤，并转移到了骨头上。

"病人问，多年前的骨髓活检是否有转移的证据，我能够自信地告诉他'没有'“Drazer博士说："下一次我看到一个类似的可能是ITP的病人时，我可以很容易地要求进行骨髓活检，以确保那里没有其他东西。只需要一个病人就能改变你的实践模式。"

归根结底，这一切都取决于医生的经验和偏好。有无数的因素会影响到治疗决定，包括对检测的利弊的了解。

"医学是细致入微的，但我相信临床医生能够处理好复杂的问题，分辨出什么时候真正需要检测，什么时候是不必要的或可能有害的，"希克斯医生说："诀窍是确保我们不采取反射性的检测做法。"

-作者：Leah Lawrence

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