脾切除治疗血小板减少症23 例临床分析

Delta

本文摘自《邯郸医学高等专科学校学报》2005年第18卷第6期                                    
                                 
                                                   脾切除治疗血小板减少症23 例临床分析
                                                      龙仁平，韦向京
                   （1. 广西南宁市第三人民医院 530003；2. 广西河池市第一人民医院）
【关键词】 原发性血小板减少症；肝硬化/ 脾功能亢进；脾脏切除术
脾脏切除术（ 脾切） 是治疗原发性血小板减少症（ITP） 和脾功能亢进（ 脾亢） 的重要方法之一。我院于1983 年1 月~ 2003 年10 月对11 例原发性血小板减少症和12 例脾亢患者进行脾切术，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料：23 例患者中，男12 例，女11 例。ITP11例，年龄范围5 ~ 35 岁，中位年龄16 岁。临床表现为反复皮下淤斑1 ~ 5 年，脾肿大；3 例蛛网膜下腔出血（2 例并有上消化道大出血）紧急手术，8 例为择期手术。脾亢12 例，年龄范围35 ~ 56 岁，中位年龄45 岁。6 例因上消化道大出血紧急手术，6 例为择期手术。
1. 2 手术方式：
     全麻或硬膜外阻滞麻醉，经典式全脾切除术。即左上腹经腹直肌切口，开腹探查后，剪开脾胃韧带无血管区，进入小网膜囊内，充分显露胰体尾部，从胰腺上缘切开后腹和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉长约1. 5cm，引过双线做双重结扎；必要时可根据体重从脾动脉远端注入稀释的肾上腺素0. 125 ~ 0. 5mg 使脾脏缩小。然后处理脾脏周围韧带，再移动脾脏托出切口外，处理脾蒂，分别结扎脾动脉和静脉，切除脾脏并收集脾血回输。脾床创面用温0. 9%氯化钠溶液纱块填压5 ~ 10 分钟，再进一步彻底止血，放置引流管24 ~ 48 小时拔除。
1. 3 观察指标：手术前、手术后~ 7 天、8 ~ 14 天、15 ~ 30天的血小板计数（PLT）。
1. 4 统计学方法：采用方差分析。
2 结果
23 例脾切除患者疗效及血小板计数比较：
1 例ITP 手术前已有上消化道出血和蛛网膜下腔出血患者，术后PLT 不升高，术后3 天死于颅内血肿；1 例脾亢上消化道大出血、失血性休克患者，术后PLT 不升高，术后18 小时死于失血性休克；术后24 小时脾床引流> 500mI 有6例（含死亡2 例），ITP 和脾亢各2 例再手术，胃短动脉出血和创面渗血各为1 例；ITP 和脾亢分别有2 例患者脾切后1 周内曾经有暂时性的PLT > 400 X 109 / L，各有1 例PLT >1000 X 109 / L。未发现术后血栓形成或其他并发症。
3 讨论
3. 1 脾切对血小板的影响：脾脏是血小板减少症患者血小板破坏的场所，脾切术对患者外周血PLT 可产生重要影响。我们对23 例接受脾切术的血小板减少症患者的观察显示，ITP 或脾亢脾切后PLT 在患者外周血中均显著增高，脾切对治疗ITP 或脾亢，尤其是合并有急性蛛网膜下腔出血或上消化道出血患者具有积极的治疗意义。有效率分别为90. 91%和91. 67%，两组间差异无显著性意义。
ITP 的病因及发病机制尚不十分清楚，随着免疫学和分子生物学的发展，多数学者认为此病是一种自身免疫性疾病，与免疫功能异常有关。无效血小板生成与巨核细胞或其主细胞上抗血小板抗体有关。在ITP 患者中，脾脏既是产生PAIg 的重要器官，又是破坏血小板的重要场所。正常脾脏储存人体血液循环中1 / 3 的血小板，与PAIg 或IC 结合的血小板表面性状发生改变，通过脾时宜在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾中滞留时间及被单核- 巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性，脾切除术既去除了产生PAIg 的主要部位，又切除了破坏血小板的主要场所，是治疗ITP 的最有效方法之一。
脾亢是肝炎后肝硬化门静脉高压症发展的必然结果。多年来，人们一直把血小板减少的原因归结为门脉高压症，血小板淤滞在肿大的脾脏，并以切除脾脏来治疗脾亢。但是，促血小板生成素（Thrombopoietn TPO）的发现使肝硬化血小板减少症的研究历程揭开了新的篇章。TPO 几乎由肝细胞专职产生，仅极少部分由肾脏、骨髓基质细胞和肌肉产生。在硬变的肝脏，TPO 生成量受门静脉向肝血流量的调节。TPO从血循环中的清除根据外周血PLT 而定，在没有血小板消耗的血小板减少症，TPO 清除是降低的。理论认为，肝硬化血小板减少症是以低血小板生成率为特征的，TPO 水平的降低和脾功能亢进在血小板减少症发生中起协同作用。正因为肝硬化的理论研究有了较大的进展，近几年来以切除脾脏来治疗脾亢进的研究已明显减少，部分脾栓塞治疗脾亢的研究在广泛开展，并能改善脾亢进及肝功能至少1 年。但是，该方法副作用明显，腹痛发生率82. 4%，发热94. 1%，尚有引发慢性肝功能衰竭急性加重、细菌性腹膜炎、脾脓肿之虞［2］。另有资料显示，门脉高压性病理脾的免疫功能明显降低，它在机体的抗感染免疫防御作用中已不占主导地位，而淤血肿大的脾脏对细胞和体液免疫功能有抑制作用，脾切除后LgG 和NK 细胞增加，可获得细胞和体液免疫功能的改善；脾切除也消除了脾脏参与肝硬化的形成，促进肝功能的改善。此类脾脏的切除不仅没有增加感染的发生和肝癌的形成，而且对肝功能的恢复也起积极作用［3］。从本组的分析结果看来，脾切仍可以作为肝硬化并发严重脾亢的治疗手段之一。
3. 2 脾切应注意的问题：目前认为，脾脏具有重要的免疫功能，切脾后可能使患者死于凶险感染［4］。也有资料显示脾切后没有明显感染现象［3］。本组患者也无死于凶险感染病例，可能与病理脾的免疫功能已明显降低有关，但还是支持脾脏具有重要的免疫功能的观点，并认为对于血小板减少症患者要严格掌握脾切适应证，切脾前后要注意防治感染，一般情况于手术前1 天开始到手术后1 周要用强有效的广谱抗菌素；ITP 术前一直用糖皮质激素治疗者，手术前1 天开始加倍用量以防止肾上腺皮质功能衰竭，3 天后可逐渐减量；肝硬化患者术前、术后要求针对保肝治疗。此外，儿童的免疫功能尚未发育成熟，ITP 如须切脾应在5 岁以后进行，或进行脾大部分切除加自体脾腹膜后移植术［5］。对ITP患者来说，保留部分脾脏会影响疗效，宜连副脾一起切除。许多文献显示，切脾后患者的血小板明显升高并可导致血栓形成［3］。因此，切脾后要密切监测患者的血小板计数，必要时进行抗血小板治疗。本组观察到的结果是符合的，但本病例即使是PLT > 1000 > 109 / L，也只是应用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉点滴、口服阿司匹林或潘生丁，以改善微循环和防止血小板聚集，未发现任何栓塞症状出现。出血为血小板减少症患者脾切后常见的并发症，严重出血或特殊部位出血往往危及生命，应高度重视和严密观察。脾脏大小、粘连的严重程度、术前严重出血倾向、手术持续时间及操作技术等，与手术后出血密切相关。本组死亡2 例和2 例再手术与术前严重出血倾向和术后PLT 不增高有关；
2 例再手术与手术操作有关。因此，手术操作要仔细，手术前后要注意改善患者的凝血机制。
参考文献：
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例疗效分析［J］. 吉林医学，2004，25（8）：69 - 70.
［2］ 董永红. 脾功能亢进的研究进展（文献综述）［ J］. 国外医
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［3］ 刘荣华，刘鹏飞，刘英. 脾功能亢进术后血小板超高的治疗
［J］. 肝胆胰外科杂志，2004，16（2）：148 - 149.
［4］ Bisharat N，Omari H，Lavi I，et aI. Risk of infection and death
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［5］ 邓小耿，曾炳胜，张杰，等. 巨脾切除加自体脾腹膜后移植
术治疗儿童重型地中海贫血的临床研究［J］. 中华小儿外科
杂志，2003，24（4）：319 - 321.
（收稿：2005 - 09 - 01）

球球妈

似乎风险不小，但效果也相当吸引人。

Helen

这个就1983年到2003年期间的医疗水平下实施的脾脏切除术，然而现在的医学水平要远远高于那个时期的吧？所以我觉得现在的手术风险也应该会远远低于那个时期的。所以对于血小板长期很低并且伴随出血倾向的病友如果常规药物治疗不能缓解病况，到是可以考虑手术治疗

wk7861

实在不行的话才能切,能不切就不要切,我是这样认为的话,千万不要盲目的切,有的大夫说切脾时的语气和神态太轻松,敢情切的不是他(她)本人.切后的问题也很多的.

Delta

个人觉得有如下情况的朋友应该适当的与主治医生商讨是否进行脾切除术：
1，血小板持续比较低（低于1万），其它药物均宣告为无效，并有严重出血倾向的朋友；
2，经B超检查发现有严重脾肿大或者脾亢并伴有血小板减少症，且其它药物均宣告无效的朋友；
3，正发生严重出血状况，包括内脏出血及脑出血，并在采取了紧急措施后，没有明显效果的情况下；
4，其它突发状况；

以上谨代表个人观点，切勿作为治疗参考，具体情况需依据个人的实际情况并与主治医生相商讨后决定！！

周泽平

2，经B超检查发现有严重脾肿大或者脾亢并伴有血小板减少症，且其它药物均宣告无效的朋友；
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楼上的这一点我不太同意，如果真的发生上述情况，应该做进一步的检查，明确诊断，因为这种情况不大可能是ITP了，盲目的切脾有害无益。

但是对于真正的ITP，药物治疗，一方面长期的激素治疗，或者有些医生盲目的环孢素、甚至环磷酰胺等用于ITP的患者，这些三线治疗的疗效不会太好，而且副作用往往会超过其疗效。

而几十年来脾切除已经被证实是疗效最好，特别是长期疗效最好的一种治疗方法。也证实因为这样，没有接受脾切除的ITP患者不能称为难治性ITP。

多才多艺

危及生命时才能考虑切脾，切牌一定会影响免疫力的