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第一篇
麻柔：辨证施治慢性免疫性血小板减少性紫癜经验
本文摘自《北京中医药》第29卷 第4期
作者：全日城 指导：麻柔
【摘要】麻柔教授从事血液病科研及临床工作近40载，擅长治疗各类血液科疑难杂症，尤其对于慢性免疫性血小板减少性紫癜(CITP)提出了一套辨病辨证相结合的思路，强调关键在于抓住主要病机、病位．辨证准确，方是I临床取得良效的基础。麻教授认为免疫性血小板减少性紫癜(rI'P)病因病机有其自身的特点，急性期以“火盛”为特点，慢性期以“气伤”为特点，故将CITP辨证为肺脾气虚型和脾肾两虚型，立参桂益气温阳汤作为治疗CITP的基本方，并随证加减运用，处方既有助于紫癜的吸收，又有利于抵御外感邪热侵扰，有一举两得之功。
【关键词】慢性免疫性血小板减少性紫癜；中医辨证；麻柔；老中医经验
麻柔教授现任中国中医科学院西苑医院主任医师，博士生导师．中国中西医结合学会血液学专业委员会主任委员。国家中医药理局第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。麻老从事血液病科研及临床工作近40载。擅长中西医结合治疗再生障碍血、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少性紫癜(ITP)、慢性骨髓增殖性疾病及其他血液疑难杂症，积累了丰富的临证经验。
ITP是一种由免疫功能紊乱引起的血小板减少症，占出血性疾病的30％．根据病程长短分为急性和慢性。近期有学者提出了异常寡克隆T、B淋巴细胞对血小板的破坏作用在发病中的重要性．进一步扩充和完善了发病机理的研究。慢性免疫性血小板减少性紫癜(crrp)多发于成年人，除表现为血小板减少外，可无明显症状和体征。其特点为病情反复、易于复发和血小板计数难以维持在正常生理水平。
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学术思想
1．1病因病机
麻老治疗CITP独辟蹊径．提出了一套辨病辨证相结合的思路。其认为．CITP病人主诉症状少。临证关键在于抓住主要病机、病位，辨证准确。这是临床取得良效的基础。CITP以皮肤黏膜出血为主症，是则，有侧重地安排药食。对顺时养生的具体方法也要适时调整。总之，谨和五味、起居有常以养身形。少嗜欲、和喜怒以养神气，适寒暑、察运气以顺天时。而阳脏之人多热，更应淡食浓茶、恬淡静神、执常御变．以规避火热偏性之害，以达健康长寿之期望。其辨证要点。病因病机亦有其自身特点。麻老认为ITP病机在急性期以“火盛”为特点，慢性期以“气伤”为特点。急性期除以“火盛”为病机特点外，外感诱发
者多见，病机为外感邪热或内热伏扰营血，灼伤脉络，迫血妄行。在火热之中，又有实火与虚火之分。外感风热燥火、内蕴之火、肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。急性期紫癜颜色鲜红密布，出血症状较重。慢性期所谓“气伤”即气虚，气虚则气血生化不足和统摄无权，则血溢脉外(景岳全书•血证》记载：“损者多由于气，气伤则血无以存。”麻老认为CITP“气伤”具体表现为肺脾气虚和脾肾两虚，初期表现以气虚为主，病情迁延日久，损及阳气，临证见四肢不温、喜热饮、舌淡胖边有齿痕、脉沉等阳气虚损之象。慢性期紫癜颜色淡红稀疏或没有明显出血点。CI佃急性发作期多表现为虚实夹杂，以虚为本，以火、瘀为标，多因外感或过劳诱发。另外，瘀血既是病理产物也是致病因素。始终贯穿于疾病整个过程。
1．2辨证治疗
麻老认为，CITP的病位在肺、脾、肾，据病情轻重及演变规律可分为肺脾气虚型和脾肾阳虚型。病程中常见反复的风邪上扰之象。肺脾气虚型：多症状较轻，症见乏力，伴咽部不适，余无明显不适，舌脉随病人其他伴随症状而变化较大。此型属轻症，血小板多在较高水平，重点在于脾气虚弱及肺气虚，因于土不生金，表现在肺卫外不固引起的风邪上扰，出现咽喉不利等症。治疗以健脾益气、培土生金，兼或清热利咽为法，方用四君子合补肺汤加减。
脾肾两虚型：此型病情较重。血小板水平较低．皮下黏膜有散在出血点。症状除乏力等脾气虚损之象外，兼见四肢不温、恶寒、喜热饮、舌淡胖边有齿痕、脉沉等阳虚之症。此型患者普遍激素服用量大且时间长，常兼见服用激素所致的阴虚火旺甚至阳气虚损之伴随症状．临证时易干扰或掩盖本病主症，应予以斟酌施治。治疗以健脾益肾助阳为法，麻老临床常用方剂为自拟参桂益气温阳汤。
1．3临证方药及加减
麻老认为。实际临证中单纯肺脾气虚型少见。多以脾肾阳虚兼见肺脾气虚之象，故抓住脾肾阳虚、肺脾气虚之疾病根本．自拟参桂益气温阳汤作为治疗CITP基本方，并临证加减运用。方药为：太子参30 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草lO g，桂枝10 g，白芍10 g，锁阳20 g，仙灵脾10 g，川革薜15 g，生姜lO g，大枣lO枚。方中参苓术草。取四君子健脾益气，顾气虚之本。以锁阳、仙灵脾益肾助阳，益火补土。《医方考•血证门》记载：“血营卫气，胥有义焉。阴在内，阳之守也，故日营。阳在外，阴之卫也，故日卫。二者易调而不易病。血一不调，则营守乎中者，反出于外而败之”。方中以桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收，又有利于抵御外感邪热侵扰，具有一举两得之功。随证加减：伴有咽部不适、咽痒者，加土茯苓、蒲
公英以清利咽喉，清热解毒；月经量过多者，加益母草、干地黄、旱莲草、当归滋阴养血，凉血止血；长期激素依赖者加女贞子、仙灵脾：肾阳虚明显者酌加补骨脂、菟丝子、巴戟天等；如幽门螺杆菌阳性应及时根除治疗。
2验案举例
患者，女，25岁，于2008年8月皮肤出现出血点，当时检测血常规：WBC 6．8x109•Lq，Hgb 130 g•L-l；Pit 10x109•L一；血小板相关抗体(PAIg)滴度显著增高：PAIgG 2683 ng•104；PAIgM 156 ng•10一；PAIgA126 ng•10。7：骨髓像：增生活跃，全片巨核细胞259只，产板巨减少，示巨核系成熟障碍。诊断为111P，曾服用强的松、环孢素。间断输注血小板治疗，病情反复，Plt维持在20一30×109•L-1，自行停西药治疗。2009年4月．为进一步治疗就诊于麻老门诊。刻下症：明显乏力，怕冷，喜热饮，舌淡胖边有齿痕苔薄白，脉沉，Pit 23x109•L-1．13碳呼气试验(一)。麻老辨为脾肾阳虚与肺脾气虚兼夹之证，处方：太子参30 g，炒白术lOg，茯苓10 g，炙甘草10 g，桂枝lO g，白芍lO g，锁阳20 g，仙灵脾10 g，川革解15 g，补骨脂15 g，生姜10g，大枣10枚。28剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次空腹服用。2009年5月12日二诊：症状无明显变化，咽部不适，无咳嗽咳痰，皮肤散在细小出血点，舌淡胖边有齿痕苔薄白．脉滑。查Pit 25x109•L-1。处方将茯苓改为土茯苓30 g，加穿山龙20 g，继服1个月。2009年6月16日三诊：乏力感减轻，无明显怕冷，舌淡胖苔薄白。脉沉。Pit 45x109•L．1。继服二诊方2个月。
2009年8月15日四诊：无明显乏力及怕冷，舌淡胖苔薄自．脉沉。Pit 98x109•L-1。继服三诊方2个月。患者服药后血小板恢复正常，并一直维持至今。
作者简介：全日城，男，博士研究生，住院医师。
(收稿日期：2009-1 l—10)
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