给要切脾的参考下:慢性ITP时脾脏的形态学及免疫组化研究

franceshu

看到一篇文章觉得如果不是骨髓障碍的话，脾里面的细胞毒性T细胞和自然杀伤（NK）细胞通过诱导细胞凋亡而扮演了破坏血小板的重要角色.

慢性ITP时脾脏的形态学及免疫组化研究

【摘要】    目的  研究ITP时脾脏的病理形态及免疫组化特点。方法  应用光镜观察36例ITP脾脏的形态特征；用免疫组化S-P法检测CD3、CD4、CD8、CD20、CD41、CD43、CD45Ro、CD68、P53和PCNA在ITP脾脏组织中的表达情况。结果  本组男女之比为0.19:1，男性平均年龄24.5岁，女性平均年龄32.6岁。脾脏呈轻度肿大。主要组织学改变是白髓滤泡反应性增生，生发中心扩大，滤泡周边带增宽，中央动脉壁增厚、纤维化，微血管增生。CD8+细胞多于CD4+T淋巴细胞；含血小板抗原的CD41+和CD43+淋巴细胞主要分布于生发中心；PCNA+淋巴细胞在红、白髓中均呈弥漫而密集分布；CD68+组织细胞数量较正常增多，T、B淋巴细胞和组织细胞呈增殖现象。  结论  ITP脾CD8+淋巴细胞明显高于CD4+淋巴细胞和T、B淋巴细胞及组织增生现象提示辅助T淋巴细胞亚群比例失调和功能异常。DEX治疗ITP能有效缓解病情。
  
　　【关键词】  特发性血小板减少症；脾脏；病理学；免疫组织化学
        
　　Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura:a pathologic and immunohistochemical study of the spleen
      
　　【Abstract】  Objective   To investigate the pathomorphological and immunochemical features of the spleen in idiopathic thrombocytopenic purpura. Methods  Light microscopy was used to study the morphologic characteristics of 36 cases of the spleen in idiopathic thrombocytopenic purpura. The expression of CD3,CD4,CD8,CD20,CD41,CD43,CD45Ro CD68,P53 and PCNA protein were detected in all cases with S-P immunohistochemical method. Results  The ratio of the male with female is 0.19:1. The average age of the males is 24.5 years old. The average age of the females is 32.6 years old. The splenomegaly of the chronic ITP is low-grade. The main pathologic change is reactive follicular hyperplasia of the white pulp and germinal central enlarging and broaden of the marginal zone. The thick and fibrosis walls of middle spleen arteries. The CD8+ lymphocytes >CD4+ lymphocytes. The lymphocytes which express platlate antigen CD41 and CD43 mainly distribute in the center of the folliculas area. PCNA positive lymphocytes located difussly and densely in red pulp and white pulp. The increasing number of cells suggests the proliferation of T and B cells and histocytes.Conclusion  In ITP patients, abnormal distribution of T lymphocyte subsets and changes of the proliferation of T and B lymphocytes and histocytes may imply the dysfunction of Th1/Th2. Treatment with DEX has beneficial effect of ITP.
  
　　【Key words】  idiopathic thrombocytopenic purpura;spleen;pathology;immunohistochemistry
        
　　慢性特发性血小板减少症（CITP）是常见出血性疾病之一，发病机理与免疫异常有关，血循环中存在抗血小板抗体使血小板破坏过多，同时还作用于骨髓巨核系细胞，影响其增殖、分化及成熟过程［1］。本研究用免疫组化方法对破坏血小板的重要器官与场所的脾脏检测CD系列单克隆抗体的表达，以期提高对本病的认识水平。
  
　　1  材料与方法
   
　　1．1  标本来源  收集我院1996年1月～2006年6月间CITP患者行外科手术治疗脾切除标本36例；另选10例因创伤性脾破裂而手术切除的正常脾标本作对照研究。
  
　　1．2  方法  标本经10%甲醛固定，石蜡包埋，4mm厚连续切片，H.E染色，每张切片均再次经2位副高以上医师复检结果一致为最终诊断。鼠抗人P53抗体、CD系列抗体、PC    NA单克隆抗体和S-P试剂盒（超敏）购自福州迈新生物    技术开发有限公司。每例标本分别标记上述抗体，DAB显色，以PBS缓冲液（0.01mol/L,pH 7.4）代替第一抗体作阴性对照；分别用已知对P53高表达的肺癌组织和对CD系列高表达的淋巴结作阳性对照。
  
　　2  结果
  
　　2．1  临床资料  共获ITP脾36例，男6例，女30例，男女之比为0.19:1，男性平均年龄24.5岁（25～65岁）；女性平均年龄32.6岁（26～50岁）。所有病例均以全身皮肤弥漫散在瘀点或瘀斑或紫癜为首发症状，育龄妇女则长期月经过多。实验室检查：血小板计数在（30～80）×109/L之间，其中1例血小板只有12×109/L。血红蛋白和红细胞计数大多减少，多呈小细胞低色素缺铁性贫血；白细胞计数正常；出血时间大多延长，而凝血时间正常；骨髓像均见巨核细胞显著增多，以颗粒性巨核细胞和裸核为主，产血小板巨核细胞少见。用酶联免疫荧光法检测血小板相关抗体：PAIgG增高33例，占91.6%；PAIgM增高8例，占22%，且常伴较严重出血；T8细胞百分值增高，而T4细胞比值下降。本组临床上均排除继发性血小板减少，诊断ITP明确。本组均因内科治疗不满意而行脾切除术，术后第5天平均应用地塞米松40mg/d左右，血小板上升维持在（60～150）×109/L。
  
　　2．2  形态学观察
  
　　2．2．1  巨检  脾脏有不同程度肿大，大小范围为（13～16cm）×（8～9cm）×（4～6cm）；重量为115～185g。表面光滑，包膜无增厚，切面脾小结明显，无出血、坏死。
  
　　2．2．2  镜检  主要表现为：（1）白髓滤泡反应性增生，生发中心扩大，滤泡边缘带增宽，其内见浆细胞浸润，经激素治疗后的病例滤泡呈退行性变化，数量减少，生发中心不明显，滤泡周边带无增宽，细胞数量减少；（2）脾窦扩张、淤血，红髓内可见多少不等嗜中性粒细胞浸润，部分聚集成片；（3）脾索内可见吞噬红细胞及血小板的巨噬细胞；（4）中央动脉管壁增厚、纤维化，多见年长者，并有PAS阳性物质沉着；（5）约半数病例出现轻度髓样化生；（6）微细血管密度增加；（7）红髓中组织细胞增生，可见泡沫细胞形成。
  
　　2．2．3  免疫表型  CD3+和CD45Ro+T淋巴细胞分布弥漫而密集；CD20+B细胞主要分布于滤泡套区和边缘区及生发中心内；CD8+T淋巴细胞明显多于CD4+T淋巴细胞（图1）； CD68+组织细胞明显多于正常对照组（图2）；含血小板抗原CD41+和CD43+淋巴细胞主要分布于生发中心；P53+淋巴细胞分布弥漫且多呈弱阳性；PCNA+淋巴细胞在红、白髓均呈弥漫分布。

3  讨论
  
　　ITP是一种由自身抗体引起的血小板破坏过多的自身免疫性疾病［2］。主要在脾脏产生抗血小板抗体，属IgG型［3］；脾又是破坏血小板的重要场所。切除脾可去掉产生抗体的器官和破坏血小板的场所，使外周血中的血小板上升。我们认为，对内科治疗无效的慢性型患者应尽早脾切除以提高疗效。而对ITP的儿童一定要慎重，因为儿童有自愈的可能，要严格掌握手术指征。本组脾切除后，临床疗效满意和确切，多数病例获得持续缓解。
  
　　ITP是由脾产生的大量IgG引起的［4］。抗体包被的血小板由于被网状内皮系统的细胞快速清除而寿命短暂，特别是脾和肝。包被较重的血小板由肝吞噬细胞清除；而包被较轻的血小板则通过肝再经脾而被清除［5］；因此，脾脏是破坏血小板的重要器官和场所。可见脾切除能有效阻断血小板的破坏。本组病例脾切除后48h血小板明显上升，经2年随访，不需激素长期维持，血小板基本保持在正常范围。
  
　　近年研究表明，自身免疫性疾病的发生与机体免疫内环境平衡紊乱有关，而辅助T细胞（Th）与抑制T细胞（Ts）亚群间的平衡是维持免疫内环境稳定的中心环节。研究结果显示  ［6］，ITP患者外周血CD8+细胞百分率显著增高，CD3+、CD4+细胞明显减少，CD4+/CD8+下降。Th与Ts亚群比例失调，Th与Ts之和明显超过总T细胞，说明外周血中存在CD4+、CD8+双标记细胞，真正的CD8+细胞减少。相关分析结果，CD4+/CD8+与IL-2呈显著正相关，血小板计数与CD8+细胞百分率呈显著负相关，并发现ITP患者T细胞亚群比例失调是IL-2活性降低的始动因素。揭示细胞免疫功能异常与ITP的发展、转归有显著关系。细胞毒性T细胞在ITP中的作用很早就被学者重视，Wybran和Fudenbery［7］认为部分ITP患者检测不到自身抗体有可能因为存在多种致病机制。Handin［8］也认为血小板自身抗体复合物一旦在体内激活淋巴细胞，这些激活的淋巴细胞就可对血小板产生细胞毒性破坏作用。这就可以部分解释为何在经脾切除和激素治疗后有的患者始终存在持续的血小板破坏。而Morimoto等［8］研究也提示细胞介导的血小板破坏可能是细胞毒性T细胞直接作用于血小板的结果。最近Olsson等［9］发现细胞毒性T细胞的血小板破坏作用可能是慢性ITP患者发病中的一个重要机制，在此研究中，利用DNA芯片技术扫描活动期、缓解期ITP患者以及正常人的CD3+细胞，发现许多细胞毒性基因（Apoa/Fas、粒酶A、粒酶B和穿孔素）和Th1反应相关基因（IFN-2、受体等）在ITP患者中的表达明显高于正常对照组。认为细胞毒性细胞和自然杀伤（NK）细胞通过诱导细胞凋亡而扮演了破坏血小板的重要角色［9］。
  
　　本组研究显示脾组织中CD4+、CD8+细胞和CD68+树突状细胞均有不同程度增生，而CD8+细胞明显多于CD4+淋巴细胞，与外周血淋巴细胞相关研究［2］相似，提示T细胞亚群与免疫递呈细胞的平衡紊乱是ITP细胞免疫功能异常导致血小板破坏的重要因素。（本文图片略）
  
　　【参考文献】
  
　　1  Cines DB,Blannehette VA. Immune thrombocytopenic purpura. N Eng J Med， 2002,346:995-1008.
  
　　2  范磊，阮长耿.特发性血小板减少性紫癜发病机制.苏州医药,2006，32（4）：357-359.
  
　　3  Hayes MM，Jacobs P，Wood L，et al.Spleenicin pathology in immune thrombocytopenia.J Clin Pathol,1985,38:985-988.
  
　　4  Jiang DY，Li CY.immunohistochemical study of the spleen in chronic immune thrombocytopenic purpura with special reference to hyperplastic follicles and foamy macrophages.Arch Pathol Lab Med,1995,1999,533-537.
  
　　5  Marrack P，Kappler J，Kotzin BL，et al. Autoimmune disease:why and where occurs.Nature Med,2001，7:899-905.
  
　　6  Wilson BS，Deloritch TL，Janus-like role of regulalatory in NK T cell in autoimmune disease and tumour immunity.Nat Rev Immunol,2003,3:211-222.
  
　　7  Mitchison NA.T-cell-B-cell cooperation.Nat Rev Immuol,2004,4:308-312.
  
　　8  曾艳，高清平.特发性血小板减少性紫癜患者外周来源树突状细胞的功能研究.中华血液学杂志,2005，3：182-187.
  
　　9  Luk SC，Musclow E，Simon GT.Platelet phagocytosis in the spleen of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura.Histopathology,1980,4:127-136.
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残缺的美

谢谢，分享！

笑笑

专业性的学术报告。

Helen

好深奥！

jsnow1106

看不懂

jsnow1106

看不懂

猫猫

这个试验想说明什么呢？应该切脾吗

下岗の神父

大致的意思就是说激素治疗无效的人可以尝试切除脾脏。

大三哥

这个帖子准确的话，可以提高美罗华和切脾的成功率