免疫性血小板减少症的治疗选择

智尧妈妈

免疫性血小板减少症的治疗选择

张磊

   

张磊教授
科室：中国医学科学院血液病医院血液学研究所血液内科
职称：主任医师 教授
擅长： 各类血小板减少、血小板增多、先天性血小板功能障碍性疾病及各类获得性和先天性出凝血因子缺乏等血液疾病。  
执业经历：
医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，“协和学者”特聘教授。中华医学会血液学分会止血与血栓组委员，中华血液学杂志通讯编委。
2004年毕业于中国协和医科大学并获博士学位，同年在中国医学科学院血液病医院工作，2006年10月至11月赴美国费城托马斯杰弗逊大学医学院进修；2010年7月至2011年12月赴匹兹堡医学中心做访问学者。

以下为5月28日中国血小板日医患交流活动天津站张磊医生报告，志愿者通过口述转的文字（未经张医生审阅）。因血液病患者个体差异较大，本次讲座只针对常规情况， 仅供学习，患者个体治疗需在专业医生指导下进行。

     非常开心能跟大家一起，参加本次公益活动。实际上这是我第二次参加由ITP家园组织的公益活动，上一次是在北京。看到热衷公益的孟桐妃女士还有高航先生，不畏艰辛，带领各位志愿者服务众多患友，取得较为显著的成绩，让我感觉非常钦佩。通过ITP家园的扎实工作，大部分患友都对ITP这一疾病有了基本的认识，今天很高兴能和大家一起探讨“免疫性血小板减少症的治疗选择”。

其实对于ITP的治疗选择有很多，包括中医和西医，可分别采取不同的措施。下面我将针对ITP诊疗的主流措施分别作出介绍，希望能给各位患友带来帮助。ITP是血液科常见的出血性疾病,其发病率比起白血病要高一些，部分患友无需特殊治疗。发病年龄呈现“两头高、中间低”趋势，男女发病概率基本相当。一般认为，血小板计数不低于30，就可以正常地学习、工作和生活，但是要注意避免参加对抗性运动，比如足球、篮球等，否则可能增大出血几率。

经调查，如果未经规范诊疗，ITP患友生活质量较差，不仅比不上糖尿病、痛风等患者，甚至比癌症患者还要差。癌症患者一旦治愈以后，将不再对疾病有什么感觉。而部分ITP患者迁延不愈，由于血小板计数偏低，可能会表现出一些症状，比如乏力、出血等，尤其是成年患友，乏力症状比较明显。血小板计数低于安全值，加上出血症状较为明显，需要不停就医，医生一般都会强调，板低容易出血，较严重出血比如脑出血、消化道出血等甚至可能危及生命。如此以来，患者往往会产生恐惧的心理，出现焦虑的情绪。其实焦虑情绪更为明显的人群是患儿家长，家长爱孩子胜过爱自己，于是家长带着孩子四处求医问药，患儿及其家长生活质量相对较低。

对于ITP的发病机制，我们一般认为包括生成减少以及破坏增加，至于更深层次的发病机制，目前仍未明朗。当前一般认为ITP发病与免疫因素有关，或者体内产生抗血小板抗体，或者发生细胞免疫，把生成的血小板给破坏掉了，从而导致血小板计数降低。

激素或者丙球治疗一般作为第一选择，对于儿童ITP，90%的孩子都可以应用此方案从急性期直接治愈，仅有约10%的孩子进入慢性期。成人的免疫状态与儿童差别较大，在成人中间，约80%的患友可能进入慢性阶段。所谓的慢性阶段，就是指血小板计数长期维持在相对较低的水平。长期的激素治疗，副作用较为明显，大家都看到过，用过激素的孩子一般都是胖胖的，脸圆圆的。除此以外，激素的副作用还包括：水钠潴留、水牛背，成人患者还常发生高血压、糖尿病、股骨头坏死等。对于儿童患者来讲，使用激素时间控制在半年以内，一般建议三个月内减停。长期大剂量使用激素，有时会是致命的，比如严重的感染、肺炎等，可能导致患者死亡。丙球对于孕妇及其患儿来说，最为有效，副作用也最小，且患儿所用剂量不大，家庭经济负担还可以接受，所以一般建议患儿选择丙球治疗。

一线治疗效果不明显，而且有明显出血需要积极治疗，这时可以考虑应用二线药物。目前二线药物种类非常多，尤其是免疫抑制剂，比如：特比澳、美罗华、罗米司亭、达那唑、环孢素、骁悉等，它们的作用主要是保护血小板不被破坏。在北京协和医院赵永强教授带领下，特比澳临床试验已经完成，统计发现，特比澳对难治性、慢性、重性血小板减少治疗效果较好。国外药物主要有艾曲波帕和罗米司亭等，艾曲波帕在欧洲广泛应用于ITP患儿治疗，目前在国内的临床试验已经完成，即将上市。艾曲波帕在国外数据已逾十年，用药有效性、安全性毋庸置疑。罗米司亭属于注射类药物，在国内的临床试验尚未结束。二线药物治疗，个体差异依然较大。儿童患者一般不建议轻易使用二线药物，特别是达那唑、长春新碱类药物，不恰当地应用达那唑，患儿可能过早发育，比如长胡子、声音变粗等。对于成人患者，美国二线治疗指南上，把脾切除列为首选，在二线治疗方案里面脾切除的疗效最为长久。或者丙球、激素治疗无效，病程半年以上(国内一般建议病程一年以上)，或者激素依赖，这时可以考虑脾切除。脾切除后复发或者不能耐受脾切除或者拒绝脾切除，这时候可以考虑应用特比澳、艾曲波帕、罗米司亭等药物。欧洲指南(国际共识)则把特比澳类药物，作为一线治疗无效后的首要选择，如果效果依然不行，则考虑脾切除。脾切除之前，一般需要进行二次骨穿，重新评估。医生会根据患友实际情况，提出合理化建议，医患双方综合考虑患友年龄、出血情况、生活质量、经济条件、并发症等共同决策采取最佳方案。二线治疗方案可以互换，比如，特比澳治疗无效可以考虑美罗华，美罗华无效我们还可以考虑切脾，即使切脾无效，依然可以考虑特比澳、美罗华等，几种方案可以循环、交叉应用。

经临床验证，特比澳、罗米司亭、艾曲波帕疗效相近。目前，特比澳已被列入医保目录，通过医保覆盖，可以大大减轻患友经济压力。建议厂家后续增加口服剂型，同时将用药周期由一天调整为一周，方便患友选用。美罗华通过清除体内CD20阳性的B细胞，减少抗血小板抗体，从而使ITP病情得以缓解，短期有效率约60%至70%，临床副作用不明显。四岁以下的儿童，免疫系统处于建立阶段，如果我们将其B细胞予以清除，患儿容易面临感染之类风险，一般建议四岁以上患儿应用此药。回访发现，成人长期有效率约20%，患儿长期有效率约26%。美罗华目前属于进口药物，预计一两年内就可以国产化了。应用美罗华治疗之前，需要复查免疫功能。应用美罗华治疗期间，建议辅以丙球治疗，避免因免疫球蛋白下降，可能出现肺部感染。因ITP患者体内B细胞数量基本正常，仅因免疫功能失调导致发病，血研所尝试应用小剂量(100mg，用4次;或者375mg，用1次)美罗华治疗ITP，费用相对较少，有效率约为60%，深受广大患友支持。美罗华治疗较为安全，部分患友应用美罗华过程中可能出现过敏，经采取一定措施予以处理后可很快好转。乙肝阳性患者不建议应用美罗华，因为美罗华清除B细胞后，容易导致肝炎病毒复制，从而造成慢性活动性肝炎，严重者可能带来破坏性感染。HIV或者HCV病毒感染者可使用特比澳类药物。

脾切除是治愈ITP较为有效的方法，七岁以上患儿适用此方法，因为七岁以前脾脏免疫功能比较重要。是否切脾取决于病情需要、其余药物疗效以及患者家属意愿。临床统计发现，切脾长期有效率约为60%，十年内复发率约10%，综合来说，约50%患友可通过切脾达到完全康复。切脾有效性毋庸置疑，但也有一些并发症，比如感染、血栓等问题，上述问题均可采取有效措施予以避免或解决。考虑免疫问题，超过65岁老年患者，一般不予切脾治疗。随着医疗技术的长足进步，切脾方法已从传统的开腹式升级为腹腔镜式，腹腔镜式手术住院时间约3至5天。临床统计表明，两种手术方法疗效基本相似。

2016版专家共识提醒患友，板值大于30，无明显出血，建议随诊观察，不予用药。否则，一方面是经济上的浪费，更重要的是对身体不好，无论中药西药，是药就有一定的副作用。如果血小板低于10，同时伴有出血，建议积极予以治疗。板值10-30，无明显出血，也可以考虑随诊观察。对于复发需要治疗的患友，采取一线治疗，一定要选择激素或者丙球，长期使用激素副作用较大，而短期规范应用，副作用并不像想象中的那么大。一线药物治疗无效，我们可以考虑主流的二线治疗药物，比如特比澳、美罗华、切脾等等。

ITP属于常见的出血良性病，一般预后良好，患友及其家属无需过度紧张。康复过程中，医患要深度交流，在这一点上，ITP家园做了海量的工作，医患沟通、患患交流组织得都非常好，既呼吁患友避免过度治疗，又提醒大家不要麻痹大意、盲目硬抗。患友之间交流经验、相互勉励，更具人文关怀。随着医学技术的不断进步，更多更有效药物不断涌现，相信我们距离战胜ITP疾病，不会太遥远了。谢谢大家！

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郝俊

下期最好能从中医的角度来辩证一下。

智尧妈妈

郝俊 发表于 2017-7-16 10:46
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