适当治疗，谨慎用药——老年ITP伴合并症患者的治疗模式

孟桐妃

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种由血小板抗体介导的自身免疫性疾病，可加速血小板破坏并抑制其产生。这一过程导致低血小板计数，增加出血风险。年化ITP发病率有两个峰型，一个在儿童期，一个在老年期。随着年龄的增长，60岁以上的发病率从1.94 /10万上升到4.62 /10万，75岁以上达到9/10万[1]。由于全球人口老龄化正在迅速加速，从2004年65岁以上的4.61亿人增加到2050年估计的20亿人，因此，ITP很可能越来越成为老年人的一种疾病。在这种情况下，ITP可能代表更大的临床挑战，因为合并症和功能受损可能会降低治疗效果和药物耐受性。
在525例60岁以上的中国ITP患者中，近30%的患者出现大出血，而26%病例中大出血是最终死亡原因。此外，法国的一项病例对照研究指出，在血小板计数相当的情况下，年龄大于70岁患者与年轻对照组相比，有更高的治疗相关不良事件和出血率。最近一项针对450多名意大利患者的单中心研究发现，年龄≥65岁的患者出现严重出血的频率更高，此外，在年龄大于65岁的患者中，3-4级出血和血栓的累积发生率明显更高。老年 ITP患者由于基础疾病多、合并用药复杂等情况，出血、血栓、感染、药物不良反应等风险的机会明显升高，诊断难度更大，治疗更为复杂而且需进行多方面权衡。

治疗时机并非所有ITP患者都需要治疗，考虑到血小板计数低并不总是与出血表现相关，因此开始治疗的决定取决于血小板计数和出血症状。在做出治疗决定时，还必须考虑患者的个体特征，如年龄、合并症、需要抗血小板和/或抗凝治疗，或因其他原因(如职业和生活方式)需要较高的血小板计数。为了防止危及生命的出血，必须在血小板计数<10×10^9/L时开始治疗。当血小板计数在10~30×10^9/L时，治疗方案的选择和启动更多地取决于个体特征：主要是出血症状、合并症和治疗相关的毒性。

一项对老年 ITP 患者的回顾性分析证实，严重出血主要发生在血小板计数<20×10^9/L 时。但是该研究有一定的局限，即该研究中大多数患者的年龄<75岁，而且有些患者的血小板计数虽>50×10^9/L但死于颅内出血。因此，对于60岁以上没有合并症的老年ITP 患者，血小板计数>30×10^9/L 似乎是更适合的。如果患者存在上述增加出血风险的因素时，应将阈值提高至50×10^9/L以上甚至正常水平。

一线治疗

&#216; 皮质类固醇

皮质类固醇是原发性ITP的推荐的一线治疗方法，包括口服泼尼松（或泼尼松龙）、静脉注射（iv）甲基泼尼松龙[/url]和静脉注射或口服地塞米松。糖皮质激素对老年患者也有效，约有60%的初始反应率，但需要考虑其副作用。类固醇引起的糖尿病、虚弱、情绪变化和精神病、头晕、胃溃疡、高血压和感染是由类固醇持续服用引起的常见不良事件（AEs），即使是低剂量（≥5 mg/day）糖皮质类固醇也有助于诱发或恶化骨质疏松症，因此，在骨密度正常的患者中，同时使用双膦酸盐也是很重要的，特别是对老年人。为了尽可能减少激素的不良反应，建议尽量短疗程应用激素（如4周）与此相似，《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》也提出泼尼松尽量短疗程应用 1 mg/（kg·d）（最大剂量80mg/d），起效后应尽快减量，6～8 周内停用，对于减停后不能维持疗效的患者应考虑二线治疗。

&#216; IVIG

高剂量IVIG是一种有效的一线治疗方法，特别是对于有类固醇禁忌症的患者，具有相当的初始反应率和更短的反应时间。推荐剂量为第1天的1 g/kg，如有需要，可在第2天重复使用。IVIG治疗费用很昂贵，而且可能伴有一些副作用：最常见的是头痛、恶心、潮红、发烧、疲劳和腹泻。严重的并发症很少发生，包括过敏反应、溶血、无菌性脑膜炎、血栓形成和肾功能衰竭。在老年人中，这些副作用可能会被放大，而血栓形成和肾功能衰竭的风险引起了主要的关注。对于老年患者，通常首选较低的每日剂量(1-5天0.4克/公斤)，同时补充充足的水分和监测肾功能。

&#216; 紧急治疗

对于急性的、危及生命的出血患者，通常需要联合治疗，包括糖皮质激素、IVIG和血小板输注。

二线治疗

&#216; 促血小板生成素

目前主要有重组人促血小板生成素（rhTPO）、罗普司亭、艾曲波帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕。

&#216; 脾切除术

脾切除术对老年人的疗效略低于年轻人。重要的是要考虑到，在老年人中，脾切除术增加了动脉和静脉血栓事件的风险以及感染性并发症的风险（这两者本身都已经随着年龄的增长而增强）此外，考虑到这一组的疗效较低，在对既往药物治疗无效的选定患者中，在仔细平衡风险和益处后，一般应决定进行脾切除术。

&#216; 利妥昔单抗

多数研究中利妥昔单抗剂量为375 mg/m2，1次/周，连用4周，初始有效率约50%，随访 2 年后降至 30%～40%，5 年时降至 20% 左右。更低剂量的利妥昔单抗（100 mg 1 次/周，连用 4 周）短期疗效相似，但是起效时间略长。关于老年ITP 患者应用利妥昔单抗需要关注的是感染风险，尤其是既往曾长期应用激素或免疫抑制剂的患者。