停激素不良反应

天空

激素不良反应与对策 激素不良反应与对策<<隐藏

  
激 素：不 良 反 应 与 用 药 对 策 ? 激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有 激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛， 很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用； 很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激 素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。 素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。 ? 激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟 激素是临床应用最广的药物之一， 悉激素的用法。 悉激素的用法。 ? 然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作 然而，激素又是一个富有争议性的药物。 用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。 以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨” 有人称之为风湿病的“鸦片” 有人称之为风湿病的“鸦片”。 ? 临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥， 临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥， 尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害， 尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害， 也给社会带来了负担。 也给社会带来了负担。 ? 这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给 这里从激素的副反应、 药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。 药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。 激素的不良反应 ? 肾上腺皮质功能的损害 ? 骨质疏松与自发性骨折 ? 对儿童生长发育和生殖功能的影响 ? 诱发和加重感染 ? 诱发和加重溃疡 ? 无菌性骨坏死 ? 行为与精神异常 ? 临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个： 临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个： – 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型， 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型， – 不适当的停药方式。 不适当的停药方式。 ? 药源性肾上腺皮质功能亢进 – 表现为向心性肥胖 ， 满月脸 、 痤疮 、 多毛 、 乏力 、 低血钾、 表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、 水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 ? 医源性肾上腺皮质功能不全 – 大剂量长期使用外源性糖皮质激素 ， 抑制了 大剂量长期使用外源性糖皮质激素， 抑制了ACTH的分泌， 的分泌， 的分泌 从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 – 连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑 垂 连续使用泼尼松（ 周以上， ） 周以上 可以导致下丘脑-垂 肾上腺轴反应迟钝， 体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕 肾上腺轴反应迟钝 如果突然停药，则可能出现恶心、 低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、 吐 、 低血糖 、 低血钠 、 低血氯 、 高血钾 、 心律不齐 、 低血压 等撤药反应。 等撤药反应。 – 预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的 预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。 。 激素应用中有许多似是而非的问题，例如： 激素应用中有许多似是而非的问题，例如： ? 一位 一位60kg体重需要用泼尼松每日 体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用 的病人， 体重需要用泼尼松每日 的病人 种用 法 ： （ 10mg， 每日 次 ） 、 （ 30mg， 每日 次 ） 、 （ 60mg， ， 每日3次 ， 每日1次 ， 隔日1次 隔日 次），你能说谁是谁非吗？ 你能说谁是谁非吗？ ? 泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一 泼尼松10mg 8Am）与地塞米松1.5mg 8Am） 样吗？ 样吗？ ? 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松 mg，还是 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 ， 用甲基泼尼松龙40mg？ ？ 用甲基泼尼松龙 ? 每月肌注 次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便， 次康宁克通 人感觉也很好，这种疗法对吗？ 人感觉也很好，这种疗法对吗？ 在激素临床应用中， 有许许多多的、 在激素临床应用中 ， 有许许多多的 、 似是 而非的问题。 而非的问题 。 虽然每个医生都非常熟悉激 素 ， 但在日常的医疗工作中又有许多的医 生在错误地或不合理地使用激素。 生在错误地或不合理地使用激素。 ? 当一个病人确实需要使用激素时 ， 我们必须非常清楚 ， 激 当一个病人确实需要使用激素时， 我们必须非常清楚， 素的疗程计划有多长。 素的疗程计划有多长。 ? 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过 如果该疾病只需要很短疗程的激素， 天 5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较 天 如偶然发生的过敏性病变， 强的药物和给药方法，如每日3次口服激素 次口服激素， 强的药物和给药方法，如每日 次口服激素，或静脉注射地 塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。 塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。 ? 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程， 红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜， 红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会 需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。 需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。 ? 对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注 对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者， 意保护病人的下丘脑-垂体 肾上腺轴 意保护病人的下丘脑 垂体-肾上腺轴。 垂体 肾上腺轴。 ? 否则，不但造成日后激素减药和停药困难。 否则，不但造成日后激素减药和停药困难。 ? 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降， 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降， 在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。 在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。 选用哪一种激素？ 选用哪一种激素？ ? 激素类药物按其作用时间的长短分为： 激素类药物按其作用时间的长短分为： – 短效激素：可的松、氢化可的松 短效激素：可的松、 – 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、 – 长效激素：地塞米松、倍他米松 长效激素：地塞米松、 – 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等 改变剂型的超长效激素：康宁克通 、 – 复方制剂：泰必治 复方制剂： ? 长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体 肾上腺 长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑 垂体 垂体-肾上腺 轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。 轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。 例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 ? 中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用 中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等， 地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重， 地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能 口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。 口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。 ? 短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体 肾上 短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑 垂体 垂体-肾上 腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短， 腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治 疗慢性的自身免疫性疾病， 疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能 不全的替代治疗。 不全的替代治疗。 ? 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效， 副作用呢？ 副作用呢？ ? 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜0~2点钟是激 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜 点钟是激 素水平的低谷，早上 点钟是激素水平的高峰 点钟是激素水平的高峰。 素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激 素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 点钟的峰值。 素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨 点钟的峰值 ? 因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜 因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的， 间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 ? 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律， 期用药会损害下丘脑-垂体 肾上腺轴 期用药会损害下丘脑 垂体-肾上腺轴。 垂体 肾上腺轴。 ? 如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激 如果计划短期使用激素（一般不超过 周），可以每日三次口服激 素。 ? 如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日 如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日 ）， 三次口服激素，而应该每日一次，在上午 时左右 时左右， 三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲 线的峰值时间顿服中效激素。 线的峰值时间顿服中效激素。 ? 将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑 垂体 将两日的剂量泼合在一起，隔日上午 时一次顿服 对下丘脑-垂体 时一次顿服， -肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 肾上腺轴的损害更轻 ? 因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日 次。 因此，在疾病的急性期，可以每日 次 然后尽可能改为每日1次 隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用， 隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制 后，作为维持治疗阶段采用。 作为维持治疗阶段采用。 因此， 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主 要是选用中效激素，不应该选用长效激 素，更不应该使用“超长效”激素！ 更不应该使用“超长效”激素！ 临床上常常遇见一些风湿病病人， 临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉 注射泰必治、康宁克通 、得宝松或利美达松； 注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一 些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、 些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁 克通A、 克通 、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统 性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为， 性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是 不合理使用激素的现象。 不合理使用激素的现象。 ? 康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米 康宁克通 、得宝松和利美达松是由去炎松、 松或地塞米松，经特殊的技术处理， 松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅 速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持 个 速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个 月左右。 月左右。 ? 由于每月肌肉注射 次，既方便用药，又可维持疗效， 由于每月肌肉注射1次 既方便用药，又可维持疗效， 对许多基层医院的医生具有吸引力， 对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的 治疗。 治疗。 ? 因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生 因为，在其药效维持 个月的同时 个月的同时， 理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次， 理曲线也被压平 个月，如果连续肌肉注射几次， 个月 生理曲线就成了直线，其危害可想而知。 生理曲线就成了直线，其危害可想而知。 ? 但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注 但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎， 次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症， 射1～2次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症， ～ 次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症 但不主张反复使用。 但不主张反复使用。 激素的不良反应 ? 肾上腺皮质功能的损害 ? 骨质疏松与自发性骨折 ? 对儿童生长发育和生殖功能的影响 ? 诱发和加重感染 ? 诱发和加重溃疡 ? 无菌性骨坏死 ? 行为与精神异常 ? 骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗 骨质疏松是激素治疗， 的主要副作用之一。 的主要副作用之一。 ? 但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折 但常常被临床医生忽视， 才被重视，但已为时过晚。 才被重视，但已为时过晚。 ? 美国风湿病学会建议（2001） 美国风湿病学会建议（ ） ? 糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则 准备接受糖皮质激素治疗 （相当于强的松大于5mg/d）超过 个月者 相当于强的松大于 ）超过3个月者 ? 改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、 改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、 适当运动 ? 使用活性维生素 并补充钙剂 使用活性维生素D并补充钙剂 ? 使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用） 使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用） 相当于强的松大于5mg/天) 长期接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于 相当于强的松大于 天 ? 改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当 运动 ? 使用活性维生素D并补充钙剂 ? 使用性激素替代治疗（如果缺乏或有临床表现） ? 检测腰椎和/或臀部骨密度（BMD） ? 如果BMD不正常（T-评分小于-1） ? 使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用） ? 如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗，降钙素可 作为二线治疗 ? 如果BMD正常，每年或半年重复随访BMD 可见， 可见，美国风湿病学会是将 “活性维生素D＋补充钙剂” 活性维生素 ＋补充钙剂” 作为接受糖皮质激素的患者，防治骨 作为接受糖皮质激素的患者， 质疏松的首选治疗。 质疏松的首选治疗。 应用最广泛的活性维生素D 应用最广泛的活性维生素D制剂 ? 维生素 制剂(Cacitrio) 维生素D制剂 制剂化学成分： 化学成分： 1,25(OH)2D3 (1,25-dihydroxyvitaminD3) 商品名： 商品名：罗盖全 (0.25ug/粒, 瑞士,罗氏) ? 阿法骨化醇（Alphacalcidol） 阿法骨化醇（ ）化学成分： 化学成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyvitaminD3) 商品名： 商品名：阿法D3 (0.25ug/粒, 昆明贝克诺顿） 萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式会社） 霜叶红(0.5ug/粒, 上海黄山制药厂） 阿法维生素D制剂片(0.25、0.5ug/粒, 重庆制药六厂） 维生素D 维生素D制剂 ? 来源：内源性 - 皮肤（主要） 肝脏 来源： 皮肤（主要） ? 靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿 靶器官： 内分泌腺、神经、 生殖系统、肠道、皮肤、 生殖系统、肠道、皮肤、肌 肉、肿瘤等等。 肿瘤等等。 ? 作用环节：维生素D制剂受体（VDR） 作用环节：维生素 制剂受体 制剂受体（ ） 维生素D制剂的生理作用 维生素D制剂的生理作用 ? 对肠道的作用： 对肠道的作用： ? 钙结合蛋白 钙结合蛋白(CaBP)：维生素D制剂诱导合成， ：维生素 制剂诱导合成 制剂诱导合成， 结合2个钙离子 结合 个钙离子 ? Ca-ATP酶-ALP：钙泵作用 酶 ： —— 促进小肠钙、磷吸收 促进小肠钙、 维生素D制剂的生理作用 维生素D制剂的生理作用 ? 对肾脏的作用：促进钙、磷重吸收、促进成骨。 对肾脏的作用：促进钙、磷重吸收、促进成骨。 ? 近来的研究认为：维生素D制剂直接增加肾小管 近来的研究认为：维生素 制剂直接增加肾小管 对钙的重吸收， 对钙的重吸收，但并不直接增加肾小管对磷的重 吸收，对磷的重吸收是通过PTH被抑制的间接作 吸收，对磷的重吸收是通过 被抑制的间接作 用而达到。 用而达到。 维生素D制剂的生理作用 维生素D制剂的生理作用 ? 对骨骼的作用： 对骨骼的作用： 维生素D制剂对骨代谢的影响是双向 维生素D制剂对骨代谢的影响是双向 性的，既可促进骨吸收、骨溶解, 又能 既可促进骨吸收 骨溶解, 骨吸收、 加速骨形成、骨矿化, 同时又能调节骨 加速骨形成、骨矿化, 同时又能调节骨 骨形成 胶原的合成 对内分泌腺的作用 ? 甲状旁腺（PTH):维生素D制剂可通过增加肠钙 甲状旁腺（ 维生素 制剂可通过增加肠钙吸收及提高钙的敏感性而间接抑制PTH水平，也可 水平， 吸收及提高钙的敏感性而间接抑制 水平 直接抑制甲状旁腺细胞增殖,抑制 直接抑制甲状旁腺细胞增殖 抑制PTH的合成与释放 抑制 的合成与释放 ? 垂体 ? 胰腺 对蛋白聚糖合成的作用 ? 通过对动物生长骺板的软骨细胞培养发 一定浓度的维生素D制剂可促进软 现：一定浓度的维生素D制剂可促进软 骨细胞内蛋白聚糖的合成 对免疫及细胞分化的调节 ? 维生素 制剂有一定的免疫调节功能：巨噬细 维生素D制剂有一定的免疫调节功能： 制剂有一定的免疫调节功能 胞和激活的T细胞、 细胞上均有 细胞上均有VDR 胞和激活的 细胞、B细胞上均有 细胞 ? 维生素D制剂能诱导细胞的分化，抑制某些肿 维生素 制剂能诱导细胞的分化， 制剂能诱导细胞的分化 瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细胞、 瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细胞、成 骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病的可能性 骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病的可能性 ）， 对肌肉、 对肌肉、神经系统的调节 ? 基因方式：肌母细胞的 基因方式：肌母细胞的VDR ? 非基因方式：在肌细胞膜水平调控 非基因方式： ? 诱导合成神经生长因子 —— 提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌肉协 提高肌力，缓解疼痛， 调性，防止跌倒。 调性，防止跌倒。 钙、维生素D制剂与骨质疏松 维生素D ? 钙： 人体最重要的元素 骨骼的生长、 骨骼的生长、发育 神经介质传递 肌肉活动 细胞分泌 凝血功能 钙、维生素D制剂与骨质疏松 维生素D ? 钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个 因素。 因素。 ? 但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松， 但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松， 其根本的发病原因是由于体内激素调节系统紊 其根本的发病原因是由于体内激素调节系统紊 乱而导致的内分泌代谢异常， 乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使 得骨骼对钙元素的摄取、 得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降 而出现病变 维生素D 钙、维生素D制剂与骨质疏松 ? 更令人吃惊的是美国、瑞士等6国老人院经5年 更令人吃惊的是美国、瑞士等6国老人院经5 多的流行病学研究发现： 多的流行病学研究发现：补钙不仅不能降低骨 质疏松骨折的发生率， 质疏松骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙 补充后髋部骨折的发生率上升了50%，髋部骨 补充后髋部骨折的发生率上升了50%， 50% 折发生率随钙剂的高量摄入而明显增加 钙与维生素D制剂的 钙与维生素D制剂的联合 ? 适量的钙与维生素 制剂的联合应用，是骨质 适量的钙与维生素D制剂的联合应用， 制剂的联合应用 疏松治疗的重要手段 ? 机制： 机制：肠钙吸收增加 — PTH分泌减少 分泌减少 促进不全钙化骨的完全钙化 维生素D 维生素D制剂应用可消除 高钙所致的副作用 ? 人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素D制 人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素D 剂补充而保持，骨质疏松时维生素D制剂的 剂补充而保持，骨质疏松时维生素D 缺乏比钙的不足更为重要。 缺乏比钙的不足更为重要。钙剂只有在维 生素D制剂的作用下方可被骨骼有效的利用。 生素D制剂的作用下方可被骨骼有效的利用。 钙与维生素D制剂的 钙与维生素D制剂的联合 ? 目前的研究证明：适量的钙与维生素D制 目前的研究证明：适量的钙与维生素D 剂的补充不仅可确实提高骨量， 剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效 地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松 地改善骨骼生物力学性能， 骨折的发生 维生素D 维生素D制剂与继发性骨质疏松 ? 辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、甲状旁 辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、 腺、肾及骨骼的作用 ? 免疫系统疾病：免疫功能的调节 免疫系统疾病： ? 肿瘤 ：细胞分化的调节 继发性骨质疏松治疗的前提： 继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病 的控制和治疗 激素的不良反应 ? 肾上腺皮质功能的损害 ? 骨质疏松与自发性骨折 ? 对儿童生长发育和生殖功能的影响 ? 诱发和加重感染 ? 诱发和加重溃疡 ? 无菌性骨坏死 ? 行为与精神异常 Still病的治疗 病的治疗 ? 传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量 的过程中，常常出现病情复发，大部分需要长期使用较 大剂量的激素治疗。 ? 长期使用较大剂量的激素治疗，导致激素明显的副作用， 尤其是生长发育障碍。 最近目前的研究显示： ? 尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病，可获 得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作 用。 ? 经检索PubMed数据库，国际上至今未见有取代 激素治疗成人Still病的治疗方案。 尼美舒利与MTX联合治疗成人 联合治疗成人Still病用药方法： 病用药方法： 尼美舒利与 联合治疗成人 病用药方法 ? 口服尼美舒利100mg，每12小时1次，对于体温超过39 oC的高热者， 为防止体温聚降过低，尼美舒利首剂为50mg。 ? 生理盐水40ml + MTX 10mg，静脉注射，每周1次，4次后改为口服 MTX 10mg，每周1次。 ? 尼美舒利和MTX联合治疗2周，体温仍不下降者，加口服泼尼松，每 日10mg。 ? 联合治疗持续至症状好转（包括体温正常、多汗现象消失、关节疼 痛消失）2周后先停用尼美舒利。 ? 血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周，且症 状和实验室指标均无反复，则MTX剂量减半，4周后仍病情稳定，症 状和实验室指标无反复则停用MTX。 ? 目前已运用这种方法治疗了多例儿童的 目前已运用这种方法治疗了多例儿童的Still病， 病 同样获得成功。 同样获得成功。 儿童SLE： ? 不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 ? 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的 儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持， 反而导致生长发育障碍。 ? 科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生 殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵， 仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 ? 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的 女性红斑狼疮患者。相反，目前每年均会遇见多例由于长期依靠激 素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深 思。 ? 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素， 而免疫抑制药治疗是保护性因素。 ? 因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免 疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。 ? 目前对多例10～14岁的SLE，长期用激素影响发育的病 孩，运用下列方案，既控制了病情，又摆脱了激素对生 长发育的影响。 ? 激素较快速减量，至停药 ? MMF治疗 ? 如果疗效不够理想，加用MTX ? 罗钙全 ? 葡萄碳酸钙 激素的不良反应 ? 肾上腺皮质功能的损害 ? 骨质疏松与自发性骨折 ? 对儿童生长发育和生殖功能的影响 ? 诱发和加重感染 ? 诱发和加重溃疡 ? 无菌性骨坏死 ? 行为与精神异常 抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的 抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈， 威胁由小到大依次是： 威胁由小到大依次是 ? 非甾体抗炎药： 非甾体抗炎药： ? 低剂量激素：Prednisone ＜10mg qd 低剂量激素： ? 雷公藤制剂 ? 甲氨蝶呤：10～15mg/wk 甲氨蝶呤： ～ ? 中~大剂量激素： Prednisone 0.5～1mg/kg 大剂量激素： 大剂量激素 ～ ? 环磷酰胺、激素冲击治疗 环磷酰胺、 ? Prednisone < 10mg/d 对感染威胁不大 ? Prednisone ＞ 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。 ? 美国胸科学会要求，对于激素剂量Prednisone＞15mg/d者，如果 结 核菌素试验（＋＋），需要用异烟肼治疗1年。 ? 静脉使用免疫球蛋白，可以增强病人非特异性的抗感染能力。 ? MP冲击治疗 冲击治疗 ? 一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的 一般来说，由于 冲击治疗导致免疫功能下降而继发的 感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。 感染，多在冲击治疗后的 周才出现。 周才出现 ? 不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立 不论如何， 冲击治疗的病人，一旦出现发热， 冲击治疗的病人 即做血培养，然后给予广谱抗生素。 即做血培养，然后给予广谱抗生素。 ? 但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生 但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素， 素不能预防免疫抑制者的感染。 素不能预防免疫抑制者的感染。 ? 按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线 按照我们的经验，预防性地使用抗生素， 或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 ? 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、 葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。 葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。 ? 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用， 而使感染的菌种复杂化 。 ? 然而，有时危重风湿病伴发热者，MP冲击治疗后体温再次升高， 然而，有时危重风湿病伴发热者， 冲击治疗后体温再次升高， 冲击治疗后体温再次升高 医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。 医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。 ? 根据我们的体会，多数风湿病性发热在MP连续冲击 天后，体温 根据我们的体会，多数风湿病性发热在 连续冲击3天后 连续冲击 天后， 多可维持正常5天以上，如果在5天之内再次发热 天之内再次发热， 多可维持正常5天以上，如果在5天之内再次发热，多是感染性发 天以上 热。 ? 这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细 这只是一个粗略的估计， 分析和判断。 分析和判断。 激素的不良反应 ? 肾上腺皮质功能的损害 ? 骨质疏松与自发性骨折 ? 对儿童生长发育和生殖功能的影响 ? 诱发和加重感染 ? 诱发和加重溃疡 ? 无菌性骨坏死 ? 行为与精神异常 ? 多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 ? 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 ? 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物： 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物： ? MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出 冲击治疗的病人均为危重病人， 冲击治疗的病人均为危重病人 血无疑是雪上加霜。 血无疑是雪上加霜。 ? 我们常规在 我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。 冲击治疗日，加用静脉注射 受体阻滞剂。 冲击治疗日 ? 多年来未见因 多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。 冲击治疗导致的上消化道大出血。 冲击治疗导致的上消化道大出血 激素的不良反应 ? 肾上腺皮质功能的损害 ? 骨质疏松与自发性骨折 ? 对儿童生长发育和生殖功能的影响 ? 诱发和加重感染 ? 诱发和加重溃疡 ? 无菌性骨坏死 ? 行为与精神异常 ? 无菌性骨坏死 – 在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。 在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。 – 必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。 必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。 ? 行为与精神异常 – 激素减量 – 镇静、抗精神病治疗 镇静、 谢 谢 ！

珍珍爸

学习、再学习

天空

珍珍爸 发表于 2012-6-16 18:09

                               
登录/注册后可看大图

学习、再学习

闰闰

激素长期大剂量吃害处太大了。

天空

闰闰 发表于 2012-6-16 20:55

                               
登录/注册后可看大图

激素长期大剂量吃害处太大了。

恩是啊，所以我决定自己给孩子见激素了

谁是谁的谁

俺是大量剂激素冲击，然后马上就停激素，到现在膝盖还疼呢。

天空

谁是谁的谁 发表于 2012-6-17 21:32

                               
登录/注册后可看大图

俺是大量剂激素冲击，然后马上就停激素，到现在膝盖还疼呢。

球球妈

这文字看起来太费劲了。好像还有不少重复的话

天空

球球妈 发表于 2012-6-18 10:29

                               
登录/注册后可看大图

这文字看起来太费劲了。好像还有不少重复的话

是有重复的地方