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发表于 2012-6-11 17:35:52
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来自： 上海
本帖最后由 franceshu 于 2012-6-11 17:39 编辑
雪薇有点像青春期功血啊，还是建议去妇科好好看看，每次月经的时候还是打一下止血的针吧，还要注意补铁，不然身体要虚下去的啊。我月经停不掉的时候打过丙睾针的，但是听说妇科开的丙睾+黄体酮+雌激素的3联针效果要更好。每天打一针（臀部），打个3--5天月经就干净了，而且也不多的。而且这种针很便宜，一支才几块钱，打针费也1针1元钱，加上挂号费开销不大。
看到一篇文章转转：
1、在功血的检查中，最主要的是血常规和B超，而不是性激素检查！
2、在功血治疗的药物中，最重要的，也是大家最忽视的是黄体酮注射液，它是天然的，价格很便宜，止血效果很好，最适用于那些不贫血（血色素>9g，如果血色素<9g，选择妈福隆止血）的功血患者。因为停药后撤血量可能会多，如果内膜偏厚，使用时可以同时加用丙睾25mgx3d，以减少撤血量。
3、大剂量短效口服避孕药的使用，更适合于那些贫血的功血患者，使用时应逐渐减量，有个较长时间的维持量。这个较长时间是要用来纠正患者的贫血，因此在这段时间里，要给患者服用有效的铁剂补血，争取在一个月经周期内纠正贫血，才好停避孕药撤血。
4、功血的患者并不缺乏雌激素！内膜生长法作为一种治疗方法，由于临床上缺乏一种高效的雌激素制剂（如，250mg的结合雌激素针剂，或苯甲酸雌二醇针）止血效果并不理想。因此目前的内膜脱落法和内膜萎缩法更有临床实用意义！
5、刮宫决不是功血治疗的首选方法！除非怀疑内膜病变才需要诊刮，临床上也常见刮宫并没有很好的止住血，因此首选的还应该是药物治疗。
6、必须向每个功血患者进行“功血教育”：
a、黄体酮注射液用药期间流血量会明显减少，或者会停止。（流血不能完全停止也是正常的！）b、停药以后很快会有一次量多的出血（撤血），不要担心，在7-10天内出血会停止。如果撤血超过十天，则为诊断性刮宫的指征！c、可能会有2-3天撤血很多，可以使用止血药物（如：妥塞敏）减少血量，不必完全止血，流血减少即可。d、本次止血治疗后一定要再进行至少3-6个月的后半周期安宫黄体酮（6mgx10d/月）调整周期治疗！！！e、即使月经在治疗后会变得规律一段时间（通常不会超过一年），以后仍然会有再次复发可能，维持至少两个月来一次正常量月经最重要。
最后在这里再一次向大家推荐《中国实用妇科与产科杂志》2006年第九期上北京协和医院妇科内分泌专家徐苓教授《功能失调性子宫出血诊治中常见的困惑与误区》。
无排卵功血治疗的方案选择首先取决于血色素水平。但是在临床工作中，由于黄体酮注射液（也包括其他的止血方法）停药撤血可能会流血较多（有时会使血色素下降1-2g/dl）,所以在实际工作中我常常是以血色素9g/dl做标准的，就是说如果血色素>9g，选择黄体酮注射液止血，如果血色素<9g，选择妈福隆止血。
再说子宫内膜厚度的意义，一般说，功血患者进行盆超检查目的是希望除外盆腔的器质性病变，由于功血时宫腔内可能会有血或者凝血块，因此内膜的测定不一定十分准确，但是仍然可以根据内膜的厚度大致估计出撤血量的多少，通常是内膜偏厚（>10mm）撤血量会偏多，这时黄体酮注射液的使用时间可以延长至5-7天，以便更好的使增厚的内膜转化萎缩，同时应该在停药前三天加用丙睾注射液，以便减少撤血量.
使用短效避孕药止血（常用妈福隆，便宜）更适合贫血较重的患者，主要目的还是孕激素作用为主，同时有个较长的减量维持时间用来进行有效的补血治疗。
起始量2片/12小时足够在三天内完全止血，之后同量再维持三天，之后再减量为1片/8小时，三天后再减为1片/12小时，不必再减，维持至贫血纠正后停药撤血（撤血时患者会有较明显的腹痛，属正常）。
有效的铁剂：
维铁缓释片（福乃得），1片/天，胃肠道反应小（妈福隆口服剂量大时也可能引起胃肠道反应）
乳酸亚铁片（贴鑫），2片/tid，
速立菲，1片/bid.等等。
这是我们这里有的，当然根据每个医院库存不同及患者对药物的依从性不同会有所不同。
有效的铁剂可以使血色素在20天左右上升2g/dl以上（血色素上升至9-10g/dl），这样才有可能在服用妈福隆21天后停药撤血。
一定要向患者强调口服铁剂的重要性！！！如果一种铁剂反应重应该立即换另一品种再试服！！！
如果在妈福隆口福21天后测血色素仍然〈9g/dl,则应继续口服妈福隆的维持剂量，直至贫血纠正，才可以停药撤血。
我想应该补充几点：
1、青春期功血，血色素8克以下，就是不缺雌激素，也应该首先用雌激素止血，并逐渐减量，同时纠正贫血。因为用黄体酮肌肉注射比较难依从20~22天（口服黄体酮胶丸也许可以）。
2、围绝经期功血血色素低时完全可以口服雄激素衍生物妇康片，每天16片，不减量连服20天（孕激素减量容易出血，再加量效果差），同时纠正贫血。
3、至于止血后调整周期，可以用后半周期孕激素疗法。
4、围绝经期功血用避孕药也不是太好，虽然每天3片，连用三天血能止，然后递减，效果比较肯定，但是避孕药中含有雌激素。围绝经期功血治疗原则之一是预防子宫内膜恶变，所以用避孕药还是有违本原则的。
、青春期功血的患者既然不缺雌激素何来用雌激素止血的必要？尤其是现有的雌激素制剂止血效果很不好！难道青春期功血的患者就不需要预防内膜癌变的风险么？在临床实践中对于血色素〈8g/dl的患者止血使用的是口服短效避孕药，而不是黄体酮注射液，这一点我在以前的帖子里做过详细的说明。
2、关于妇康片，可能我没有提及，是因为它的药效很不稳定，副反应较大，而正在逐渐被淘汰（同乙烯雌酚）。从临床效果看，它在减量的时候才很容易出血，并且撤血量较多。在用于贫血严重的患者时完全可以被口服避孕药取代。
3、关于围绝经期功血的治疗原则基本上是和青春期功血相同的，因为他们的发病原理是基本相同的。我们在治疗功血之前首先是通过一些检查排除了内膜癌变可能的，才可以按照功血来治疗。口服避孕药的主要作用还是孕激素为主，雌激素作用相对较弱。在治疗围绝经期功血时多用来止血，而不用来调整周期。并不违反治疗原则。
1、关于丙睾的用量，25-50mg个人认为都可以，主要是剂型的不同，效果似乎没有太大区别，也许可以做个循证研究。
2、关于BUS，主要是为了排除器质性病变，比如粘膜下肌瘤、及其他宫内占位性病变等等，不完全是为了检查子宫内膜的厚度，出血时内膜厚度可能查不清楚，还与BUS医生的水平有些关系，也不必强求。功血的患者通常内膜不会很薄的，要是很薄应该表现为闭经，或者少许出血了。
1、从曾经有过的临床使用结果看，在用于止血时，黄体酮胶囊不能代替黄体酮注射液，虽然黄体酮注射液20mg相当于黄体酮胶囊200mg，但其药效不稳定，效果不好，止血时基本无效。而且，每天打黄体酮针也不过3-5天，患者还是应该能接受的。
2、“未婚青春期功血，来时出血很多，又很贫血”，无禁忌症时，使用妈福隆一类的新一代口服短效避孕药止血效果最好。
3、绝经过渡期功血治疗基本上与青春期功血相似，因为发病机制基本相同。
----月经失调，基本病因是因为体内激素失调，所以必须用激素来调整，才是根本治疗。
当然，治疗基本原理是缺什么补什么！
使用妈富隆时,说明书上说从经期第一天开始服用,但我们有时候告诉患者从月经第5天开始服用,有什么特别意义?还是都可以??妈富隆在避孕和调经时的服用时间是不是都一样?
------妈福隆一类的避孕药最好从月经第5天开始服用，这样会更接近自然周期，且减少了用药期间可能出现的少量淋漓出血现象。调经和避孕都是这样。说明书上的用法并不很合理，已经提了多次，但是药厂就是不改。
如为刮宫后未止住血，在排除器质性病变后，可以用妈福隆止血，2片/天x21天，停药撤血。以后半周期黄体酮口服调整周期
没有妈福隆，在针对贫血严重的功血患者，可以退而求其次，选择安宫黄体酮片减量止血治疗。
女，20岁。15岁初潮，月经不规律，7/30-120天，此次月经6月10日来潮，量多，伴大量血块，6月12日收住入院后用抗炎补液止血、；输血等治疗（入院时血色素七克）。并予妈富隆三片q12h口服，已二天，仍出血，比入院时稍好，比月经量稍少一点，胃肠道反应严重，想请教：这个病人下一步该如何治疗？急！
BUS情况如何？
建议饭后立即服药，继续服用妈福隆或者改服同量达英-35止血，积极补血治疗，注意补血铁剂不要和妈福隆同服。
如输血治疗，血色素很快达到10g/dl,可以考虑妈福隆止血后减量口服，共用药一周后停药撤血；或者改用黄体酮肌注20mg/d，7天后停药撤血。
妈富隆与达英35都是短效口服避孕药。主要区别在于所用的孕激素种类不同。妈富隆是去氧孕烯，达英35是醋酸环丙孕酮。对于治疗功血，效果一样。醋酸环丙孕酮的抗雄激素效果要比去氧孕烯强。
一、 绝经过渡期功血应除外子宫内膜癌及癌前期病变后以止血、减少月经量或促进闭经,防止子宫内膜癌变为主要的治疗原则。
二、绝经过渡期功血的规范治疗
1、诊断性刮宫 诊断性刮宫对绝经过渡期功血女性而言,既可以对急性大量出血起到止血的治疗目的;又可以通过诊刮对子宫内膜进行病理学检查。
2、药物治疗 绝经过渡期功血对于出血量少的患者原则上应用最低有效激素量以减少药物的副反应,从而达到止血的目的;对于出血量大的患者,要求在性激素应用8h内见效, 24~48h内出血基本停止,如果96h以上仍出血不止时应重新考虑功血的诊断。
2?1 内膜剥脱法 应用足量孕激素使子宫内膜转化为分泌期,然后停用孕激素。子宫内膜由于缺乏孕激素的支持而脱落出血,从而达到止血的目的,也称药物刮宫法。方法:黄体酮20mg/d和丙酸睾酮25mg/d肌内注射,共3~5d,停药后撤退出血如月经量, 1周内止血。或应用安宫黄体酮8 mg /d, 7~10d;妇康片5 mg /d, 7~10d;甲地孕酮(妇宁片)8 mg /d, 7~10d;适用于贫血不严重的患者。
2?2 内膜萎缩法 应用药物使子宫内膜萎缩而达到止血的目的。妇康片2?5~5 mg/d;安宫黄体酮20 mg/d。血止后需逐渐减量维持并连续用21d左右。适用于贫血严重(血红蛋白低于60~70 g/L)且经血量多的妇女。
2?3 减少月经血量或促进闭经 有研究表明,米非司酮对表皮生长因子受体的降调节作用以及间接抑制子宫内膜芳香化酶活性的作用,干扰了子宫内膜的增殖分化过程,子宫内膜细胞增生受到抑制；在米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构影响的观察中发现服用小剂量米非司酮即可导致闭经。服用方法:米非司酮每日20mg,睡前顿服,2个月后改为每周2次每日20mg。
3 手术或其他疗法
3?1 子宫内膜去除术 适用于月经量较多的绝经过渡期功血且不宜行全子宫切除术者。如热球法内膜去除术、宫腔镜下内膜电切术和微波子宫内膜去除术等方法。
3?2 子宫切除术 绝经过渡期功血患者在经药物治疗疗效不佳或合并器质性病变时可考虑行子宫切除术。
三、楼上所说患者诊刮后仍出血多可有内膜癌变、息肉可能或诊刮不彻底，若病理检查可靠，可用药物止血。安宫黄体酮服用方便、价廉，可选。贫血严重内膜萎缩法；贫血不严重内膜脱落法。
米非司酮治疗子宫肌瘤阴道不规则流血
一 机理
子宫肌瘤是卵巢甾体激素依赖性肿瘤，在肌瘤组织中发现雌、孕激素受体且含量明显高于周围正常组织。研究证明孕激素在肌瘤生长中起着关键作用[4]。米非司酮是一种在受体水平的抗孕酮和抗糖皮质醇的类固醇，通过与孕激素受体结合，有效地阻止孕激素，使肌瘤组织和肌瘤组织内的血管出现不同程度的变化，肌瘤细胞体积明显缩小，细胞质变淡，细胞核固缩，肌瘤组织内血管腔缩窄，血管内皮细胞变性，从而影响肌瘤细胞的能量代谢，使肌瘤出现缺氧性坏死 ，肌瘤缩小。
二 治疗方法及适应症
米非司酮10--12.5mg qN（服药前后禁食1h），月经来潮第1--3天开始服用， 3个月为一疗程，用药后肌瘤都有不同程度缩小，贫血症状消失，红血球、血色素指标均恢复正常。
此药治疗子宫肌瘤特别适用于下列两种情况：
第一种，更年期妇女患子宫肌瘤者，用药后可缩小子宫肌瘤，有些专家认为尚有提早进入绝经期的作用。对同时伴有更年期功能性子宫出血者更可说是一药三得，用药后绝大多数病员当月就停经，使出血止住(疗程结束后，一般在六周内恢复月经)。
第二种，患巨大子宫肌瘤伴严重贫血者，手术前用此药使肌瘤缩小，易于子宫手术切除，减少术中出血，从而可使手术中不输血或少输血。对不孕原因系子宫肌瘤引起者，用药后使肌瘤缩小，可作单纯子宫肌瘤剔出术，保留子宫，为生育创造条件。1、子宫肌瘤是多源性单克隆肿瘤，其发生、发展过程与卵巢甾体激素密切相关，尤其是雌激素(E)和孕激素(P)。此外，生长因子也促进肌瘤生长。目前普遍认为子宫肌瘤是E、P依赖性肿瘤。E能诱发并促进肌瘤的生长。研究表明，肌瘤中E2浓度、雌激素受体(ER)浓度及ERmRNA水平显著高于周围正常组织中。因此认为子宫局部组织中ER的含量，兴奋性及功能过强，导致局部组织对雌激素的高度敏感，造成雌激素的过度作用，从而促进子宫肌瘤的发生发展。近年来已有大量的研究证实孕激素在子宫肌瘤的发病及生长中起着重要作用。孕激素、孕激素受体(PR)调节子宫肌瘤肿瘤细胞的分裂活动，促进子宫肌瘤的增殖。黄体期、妊娠期肌瘤增大、有丝分裂活性增高被认为是P促进肌瘤生长的结果。肿瘤中PR浓度及其mRNA含量均高于周围正常组织中者。目前还认为，E、P的促有丝分裂是由生长因子所介导的。肌瘤中存在胰岛素样生长因子I和Ⅱ型、表皮生长因子和转化生长因子及其相应的受体。PR表达依赖于雌激素，雌激素有上调PR含量的作用，激活的PR刺激表皮生长因子、胰岛素样生长因子等多种生长因子促成子宫肌瘤的生长。因此，应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂，可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。但对于生育期妇女，停药后激素水平恢复，则肌瘤再次增大，症状也复发。
2、米非司酮(RU486)是化学合成的类似于孕激素和糖皮质激素的化合物，是炔诺酮的衍生物，与炔诺酮相似，但有更强的与PR相结合的能力。
PU486的作用机制：
①通过与P相似的结构竞争PR，抑制PR活性，因而使黄体溶解，体内P水平也随之降低。
②抑制P基因的转录和翻译过程，使靶组织中PR含量降低，使肌瘤缩小。
③抑制肌瘤表皮生长因子mRNA的基因表达，可能是该药物治疗子宫肌瘤的作用机制之一 ；
④长期服用RU486，通过非竞争性抗E作用于丘脑下部-脑垂体-卵巢轴，引起无排卵，P呈低水平，使肌瘤缩小，用药后患者FSH、LH、E2、P均较用药前下降，但以E2、P下降明显。也可直接作用于卵巢颗粒细胞，促进其凋亡，增加闭锁卵液数，因此导致卵巢残存卵泡的衰萎，造成闭经。
⑤减少或阻断子宫动脉血流，子宫肌瘤的血液供应减少，将使肌瘤萎缩或体积减少。有学者观察了应用米非司酮3个月后子宫动脉血流的变化，以阴道彩色多普勒超声测量子宫动脉血流的阻抗指数，结果全部患者的子宫体积均明显缩小、阻抗指数升高，子宫动脉血流减少达40％。
因此，口服米非司酮可作为子宫肌瘤的保守治疗方法，保守治疗的目的并不是根除肌瘤，但确可使肌瘤缩小，减少肌瘤的血流量，控制由肌瘤引起的贫血等症状，
3、适用于对本药无禁忌症的以下患者：
①经量多，贫血严重但不愿手术的45岁以上子宫肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤，改善临床症状。
②手术有危险或宫颈肌瘤体积大，手术困难者，用药后可使肌瘤缩小使手术难度下降，术中出血少，手术时间缩短，尤其是需要保留子宫的患者，可使肌瘤剥除术较易成功。
③ 年轻有生育要求者，能够减少症状，可暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。
4、注意
用药前必须进行诊断性刮宫和宫颈细胞学检查，确实排外子宫内膜癌和宫颈癌的病变，此点甚为重要。
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