请周医生帮助分析病历

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患者：男，40岁，目前在印度新德里工作。以前年度体检，从未发现血小板问题，但白细胞多次发现3800左右，略偏低。牙龈偶尔出血，牙结石多，洗牙后缓解。

一、发病

    2011年6月出国前体检，血小板180，此后到印度工作，两年多未体检。

    2014年4月15日前后发烧3天，估计39度左右，头疼，腹泻，以为是肠胃感冒，以前每年都有一两次，吃藿香正气胶囊，基本好了。

    4月21日全身体检，血液情况：不正常情况， 血小板61，白细胞3600，血沉28，血红蛋白26.1，血红蛋白浓度29.5，其他项目正常。 肝胆脾彩超都正常。医生怀疑血小板少与几天前发烧有关，让进一步检查。

    5月13日再次发烧，39度，头痛，骨头疼，腹泻，吃藿香正气不见好转。15日住院。血检三次，血小板当天从34降到24，白细胞9300，医生给输入3袋血小板（出现过敏），排除登革热、屈公热、伤寒、乙肝、丙肝、艾滋病，肝功基本正常。

    5月16日，验血三次，血小板从28到39，白细胞7900。超声检查发现肝略大（16.5cm），脾略大（12.2cm）。

    5月17日，验血三次，血小板从26到36，白细胞3500，全血11.4。烧退。

    5月18日，验血两次，血小板从47到52，白细胞3500，全血11.2.

    5月19日，血小板55，出院。

    5月21日，血小板89，白细胞3800，全血12.5，红细胞4.8，血红蛋白26.2，血红蛋白浓度30.3。

    5月27日，血小板43，白细胞2700，全血11.7。

    5月28日，血小板28；ANA检查0.44，阴性；乳酸脱氢酶（LDH） 偏低204；

    5月29日，血小板26。

    5月29日，骨穿结果：M：E  1：2    血红细胞生成素：mildly hyperplastic with normoblastic reaction    骨髓细胞生产：正常成熟      巨核细胞：足够   

浆细胞：2-3%      铁储存：2级  初步判断：血小板外围遭到破坏  医生判断是ITP

    5月30，血小板 22  网织红细胞3

   

二、治疗

    （一）第一阶段（印度德里阿波罗医院）

    5月30日开始用药Wysolone（应该是糖皮质激素类），80毫克，同时用叶酸5毫克，Pantocid（保护胃粘膜）40毫克，Forcan（抗生素类）200毫克，钙片（1片）

    6月2日，血小板16，白细胞6500，红细胞4.22，尿酸 2.6（略低）

    6月3日，血小板20，白细胞4900，红细胞4.07，抗球蛋白试验（库姆斯试验）结果阴性

    6月4日，幽门螺杆菌检查（EIA） 2.51 阴性

    6月7日，血小板17，白细胞6500，红细胞4  医生认为Wysolone作用不大，在保持原药剂量情况下，增加GSK生产的爱曲波帕（REVOLADE，干扰素）50毫克

    6月10日，低烧，咽炎，咳嗽，住院。

    6月10日，血小板，23，白细胞13900，红细胞4.46，胸透正常，痰培养发现Klebsiella病菌（医生认为严重，应减Wysolone，增加消炎药Levoffox 750毫克），血培养对球菌反应。

    6月12日，血小板，35，白细胞7700，红细胞4.49。出院。

    6月10日起，开始减Wysolone, 计划3天60毫克，3天40，3天30，3天20，3天10，3天5，隔日5三次，停药。其他药（加了消炎药）正常。

    6月16日，血小板61

    6月23日，血小板37，白细胞7600

    6月28日，血小板28，白细胞4500

    医生认为，患者对药反应不明显，应考虑注射丙雪球蛋白（Ivig），或Iv anti D，或脾摘除。患者决定再看看，此时咽炎未好，仍咳嗽。Wysolone已减至10毫克。医生说可以咨询其他医院，Wysolone再恢复至20毫克。其他药不变。

   

    （二）第二阶段 印度德里AIIMs 和Primus医院

    6月30日在AIIMs血检，血小板38咨询。AIIMs（印度最好的医院研究学院，类似我们的医科大学），一副教授认为，爱曲波帕（REVOLADE，干扰素）用的太早了，Forcan（抗生素类）不该用，应逐步减少Wysolone,再观察。

    7月1日在Primus咨询，医生同样认为爱曲波帕（REVOLADE，干扰素）用的太早了，Forcan（抗生素类）不该用，应逐步减少并停止Wysolone。她觉得我的病不严重，不用药一样可以维持在50左右。她说的比较宽心，此后其指导下治疗。一周内停了爱曲波帕（REVOLADE，干扰素）和Forcan（抗生素类），Wysolone从20毫克每周减5毫克。开始注射B12（每周两次）。

    该医生建议换个医院重新做骨穿检查（用原来的涂片），结果是：M：E 2：1   红血球生成 正常       巨核细胞  正常    骨髓细胞 正常  淋巴细胞和血浆  正常   没有肉芽肿和寄生虫   没有肿瘤沉淀

    该医生称，我的ITP不典型

    7月4日血检，血小板65。

    7月11日血检，血小板46.

    7月18日血检，血小板50（此时Wysolone 已减至10毫克）

    目前，仍有轻微咽炎，咳嗽也未完全好。上周两上肢内侧、大腿内侧、腹部 局部出现出血点，牙龈偶有轻微出血（以前有牙龈炎，结石导致，后经洗牙已好，两年多未见明显出血，最近几天又有轻微出血，怀疑是牙石导致牙龈炎）。该医生认为50左右，不应该有出血点，让再观察。

三、几个问题，请周医生提供意见

  （一）我的ITP是否典型，如何看其状况

  （二）是否看说明激素药Wysolone和干扰药Revolade对我作用不明显，停药正确否

  （三）出血点与血小板数值有何关系，出血点多一定表明血小板低吗

  （四）如何看印度两位主治医生的方案

  （五）我今后打算遵第二位医生意见，以观察为主，停激素药，继续用B12和Vc等营养药，是否正确。

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这几天，在家园认真学习，收获很多，看来我是被过度治疗了，不应该上激素药。第二位医生是对的。

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我的算是持续型吧

rock

请问周医生，
一、明天（7月22日）将是医生建议我用Wysolone（泼尼龙）5毫克的最后一天，然后停掉，我该立刻停吗？
二、好像板低时（20至30）没有什么出血点，这个月在50左右时反倒有了出血点，有点晕。

周泽平

FORCAN是 氟康唑，Wysolone就是激素，Levofloxacin是左氧氟沙星
（一）你的ITP是诊断还是比较明确的，和可能的感染相关。如果发热反复，需要积极的需找发热的原因，血小板减少可能只是一个激发的后果。
  （二）激素的减量过程是可以的，治疗也是有效的，并不是像你的医生说的效果不明显。Revolade在你这个阶段没有太大意义用，目前停药是没有问题的。
  （三）出血点与血小板水平之间不一定绝对相关的，但是一般情况下血小板30-50以上，不会单纯因为血小板减少出现严重的出血。
  （四）印度的治疗方案：你因为有发热，首先还是要考虑感染，但首选的用药不应是FORCAN，用Levofloxacin倒是可以的。维生素B12用的是没有意义的。
  （五）如果血小板在30以上，观察即可，不需要针对血小板减少专门用药。