儿童ITP的最新进展！如何鉴别诊断与治疗决策？

孟桐妃

儿童ITP的最新进展！

如何鉴别诊断与治疗决策？



ITP家园编辑部已将部分翻译后文字进行了修改，感谢胡耐博教授的指导。
儿童免疫性血小板减少症(ITP)是一种以血小板计数<100 ×109/L为特征的急性自身免疫性出血疾病。儿童ITP的发病率在每10万名儿童中1.6-6例不等。大多数最近诊断出ITP的儿童都是良性的、自限性的情况，通常会自行恢复，发病率和死亡率最低。儿童期严重出血发作的频率约为1/800，颅内出血是最重要的，被认为是罕见的并发症，发生在新诊断和持续性/慢性ITP患者中；40%的ITP患儿进展为持续性ITP，表现为血小板计数低和出血发作超过3个月，10-20%发展为慢性ITP[1]。

儿童ITP的鉴别诊断

原发性ITP是一种排除性诊断。鉴于血小板计数在100~150×109/L的个体发生严重血小板减少的概率较低，且血小板计数在100~150×109/L的个体多见于非西方血统的个体。虽然原发性ITP的诊断很简单，但鉴别诊断的方法却很复杂。除出血外的任何病理发现都对原发性ITP的诊断产生疑问。这基于临床和实验室信息：[3]

• ITP发生在有或甚至没有出血的儿童中
• 出血性疾病家族史通常为阴性；如果呈阳性，则应进行鉴别诊断
• 体格检查未发现任何异常，除了出血，包括瘀点和皮下血肿，有时粘膜出血
• 除血小板计数外，全血细胞计数正常
• 在有出血的情况下，血红蛋白可降低
• 血涂片正常，经常可见大血小板
  
  

儿童ITP的鉴别诊断流程图：[2]

儿童ITP的临床表现

儿童初发的ITP往往表现为出血性疾病-突发性皮肤出血(如瘀点或皮下血肿)，并可伴有粘膜出血。传统上，“干性出血”只指皮肤出血，而“湿性出血”则指粘膜出血。儿童和成人慢性ITP登记处（PARC-ITP）已经证明，有儿童和成人无出血症状（分别为9%和31%），而且粘膜涉及的发生率较少。最近，有研究表明，隐匿性出血比预期的更频繁。几天或几周内隐匿性出血是成人ITP的典型表现。然而，它也发生在儿童ITP中，并与慢性ITP相关。[3]

儿童ITP的治疗决策考虑因素

相关文献[4]认为，目前对于原发性ITP的诊断尚无有力的临床或实验室检查指标。因此，确诊前需排除其他各种原因引起的血小板减少。相对于成人，儿童尤其应该排除先天性、遗传性疾病所致者，并应注意询问感染史、预防接种史。

ITP多为自限性，治疗干预的取舍主要依据是患者的出血症状，并非其血小板计数水平。ITP治疗的主要目标不是使血小板计数恢复到正常，而是使其提高到安全水平(如预防严重出血)。基于这一目标，决定ITP患儿是否需要治疗，选择什么方案治疗等，需要综合考虑患儿、家庭和社会诸因素，包括：

• 出血程度、年龄、病程、是否同时存在其他出血性疾病(如血小板功能异常、凝血因子缺乏等)
• 有无正在使用增加出血风险的药物(如阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物)
• 近期是否需要接受手术治疗或有创性检查
• 患儿的活动程度与生活方式
• 特殊治疗所致的并发症
• 患儿对不良反应的耐受程度
• 可能导致出血的潜在干预措施
• 当地医疗水平
• 患儿／家长的期望
• 对疾病负担的担忧等
  
  

《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南》（2021版）强调对ITP患儿进行分级治疗，即对新诊断ITP、初次治疗ITP和复发ITP（已经达到缓解标准，再次发生ITP的患儿），建议选择常规一线治疗；当患儿对常规一线治疗无效时，应该开展二线治疗。寻找安全可耐受的治疗药物至关重要，ITP二线治疗药物TPO-RA如罗普司亭等因疗效安全性俱佳已受到临床肯定，临床应不断探索优化给药方案，进一步提升疗效和安全性，改善患者用药体验。而当二线治疗仍然无效，尤其达到难治性ITP时，则需要探索更加精确的三线治疗[4]。

参考文献：

[1]Ro&#351;u VE, Spoial&#259; EL, Ro&#351;u TS, Ivanov AV, Mocanu A, Munteanu A, Lupu VV, Miron I, Gavrilovici C. The Use of Clinical Scores in the Management of Immune Thrombocytopenic Purpura in Children. Front Pediatr. 2022 May 9;10:870064. doi: 10.3389/fped.2022.870064. PMID: 35615630; PMCID: PMC9125152.

[2]吴润晖,刘雅莉,高举,等.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）解读[J].中华儿科杂志,2021,59(10):820-823. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20210509-00398.

[3]Kühne T. Diagnosis and management of immune thrombocytopenia in childhood. Hamostaseologie. 2017 Jan 31;37(1):36-44. doi: 10.5482/HAMO-16-06-0017. Epub 2016 Oct 4. PMID: 27699328.

[4]叶铁真.试谈儿童原发性免疫性血小板减少症治疗决策[J].广东医学,2022,43(1):16-18. DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.20212210.

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儿童ITP的最新进展！

如何鉴别诊断与治疗决策？

儿童免疫性血小板减少症(ITP)是一种以血小板计数<100 ×109/L为特征的急性自身免疫性出血疾病。儿童ITP的发病率在每10万名儿童中1.6-6例不等。大多数最近诊断出ITP的儿童都是良性的、自限性的情况，通常会自行恢复，发病率和死亡率最低。儿童期严重出血发作的频率约为1/800，颅内出血是最重要的，被认为是罕见的并发症，发生在新诊断和持续性/慢性ITP患者中；40%的ITP患儿进展为持续性ITP，表现为血小板计数低和出血发作超过3个月，10-20%发展为慢性ITP[1]。


儿童ITP的鉴别诊断

原发性ITP是一种排除性诊断。鉴于血小板计数在100~150×109/L的个体发生严重血小板减少的概率较低，且血小板计数在100~150×109/L的个体多见于非西方血统的个体。虽然原发性ITP的诊断很简单，但鉴别诊断的方法却很复杂。除出血外的任何病理发现都对原发性ITP的诊断产生疑问。这基于临床和实验室信息：[3]

• ITP发生在有或甚至没有出血的儿童中
• 出血性疾病家族史通常为阴性；如果呈阳性，则应进行鉴别诊断
• 体格检查未发现任何异常，除了出血，包括瘀点和皮下血肿，有时粘膜出血
• 除血小板计数外，全血细胞计数正常
• 在有出血的情况下，血红蛋白可降低
• 血涂片正常，经常可见大血小板
  
  

儿童ITP的鉴别诊断流程图：[2]

儿童ITP的临床表现  

儿童初发的ITP往往表现为出血性疾病-突发性皮肤出血(如瘀点或皮下血肿)，并可伴有粘膜出血。传统上，“干性出血”只指皮肤出血，而“湿性出血”则指粘膜出血。儿童和成人慢性ITP登记处（PARC-ITP）已经证明，有儿童和成人无出血症状（分别为9%和31%），而且粘膜涉及的发生率较少。最近，有研究表明，隐匿性出血比预期的更频繁。几天或几周内隐匿性出血是成人ITP的典型表现。然而，它也发生在儿童ITP中，并与慢性ITP相关。[3]

儿童ITP的治疗决策考虑因素  

相关文献[4]认为，目前对于原发性ITP的诊断尚无有力的临床或实验室检查指标。因此，确诊前需排除其他各种原因引起的血小板减少。相对于成人，儿童尤其应该排除先天性、遗传性疾病所致者，并应注意询问感染史、预防接种史。

ITP多为自限性，治疗干预的取舍主要依据是患者的出血症状，并非其血小板计数水平。ITP治疗的主要目标不是使血小板计数恢复到正常，而是使其提高到安全水平(如预防严重出血)。基于这一目标，决定ITP患儿是否需要治疗，选择什么方案治疗等，需要综合考虑患儿、家庭和社会诸因素，包括：

• 出血程度、年龄、病程、是否同时存在其他出血性疾病(如血小板功能异常、凝血因子缺乏等)
• 有无正在使用增加出血风险的药物(如阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物)
• 近期是否需要接受手术治疗或有创性检查
• 患儿的活动程度与生活方式
• 特殊治疗所致的并发症
• 患儿对不良反应的耐受程度
• 可能导致出血的潜在干预措施
• 当地医疗水平
• 患儿／家长的期望
• 对疾病负担的担忧等
  
  

《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南》（2021版）强调对ITP患儿进行分级治疗，即对新诊断ITP、初次治疗ITP和复发ITP（已经达到缓解标准，再次发生ITP的患儿），建议选择常规一线治疗；当患儿对常规一线治疗无效时，应该开展二线治疗。寻找安全可耐受的治疗药物至关重要，ITP二线治疗药物TPO-RA如罗普司亭等因疗效安全性俱佳已受到临床肯定，临床应不断探索优化给药方案，进一步提升疗效和安全性，改善患者用药体验。而当二线治疗仍然无效，尤其达到难治性ITP时，则需要探索更加精确的三线治疗[4]。

参考文献：

[1]Rou VE, Spoial EL, Rou TS, Ivanov AV, Mocanu A, Munteanu A, Lupu VV, Miron I, Gavrilovici C. The Use of Clinical Scores in the Management of Immune Thrombocytopenic Purpura in Children. Front Pediatr. 2022 May 9;10:870064. doi: 10.3389/fped.2022.870064. PMID: 35615630; PMCID: PMC9125152.

[2]吴润晖,刘雅莉,高举,等.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）解读[J].中华儿科杂志,2021,59(10):820-823. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20210509-00398.

[3]Kühne T. Diagnosis and management of immune thrombocytopenia in childhood. Hamostaseologie. 2017 Jan 31;37(1):36-44. doi: 10.5482/HAMO-16-06-0017. Epub 2016 Oct 4. PMID: 27699328.

[4]叶铁真.试谈儿童原发性免疫性血小板减少症治疗决策[J].广东医学,2022,43(1):16-18. DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.20212210.

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