请教周医生，是用美罗华呢，还是暂停药物治疗

烟雨飞花2008

一、2007年12月底查出患有甲减，现每天两颗优甲乐；
二、2010年6月3日体检，血小板205、红细胞4.12、白细胞4.1，之前好多年白细胞一直在4左右徘徊，血小板正常；
三、2010年、2011年，患光敏性皮炎，医生说是自身免疫力问题，当时并未觉身体其他地方有什么不适；
四、2011年春，始终感觉身上发冷，人比较疲劳，4月底患带状疱疹，10天左右治愈；
五、2011年7月10日，突发高烧，7月21日血常规：血小板54、红细胞4.71、白细胞3.2。此后转到扬州苏北人民医院血液科做如下检查：
1、骨穿：本次骨髓检查未见特异性诊断报告；
2、CD19：20.3%，CD20:20.3%；
3、外周血涂片瑞氏染色镜检：白细胞总数大致正常范围；
4、抗核抗体、抗双链DNA、Nrnp/Sm、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗JO-1、抗Scl-70：阴性；
5、幽门螺旋杆菌抗体酶标法：1.01；
6、2011年7月21日血常规：血小板54、红细胞4.71、白细胞3.2；
2011年7月24日血常规：血小板59、红细胞5.06、白细胞4.5；
2011年7月25日血常规：血小板56、红细胞4.99、白细胞3.9；
2011年8月1日血常规：血小板62、红细胞4.79、白细胞4.5；
2011年8月8日血常规：血小板61、红细胞4.72、白细胞3.5；
2011年8月15日血常规：血小板61、红细胞4.79、白细胞4.1；
2011年9月10日血常规：血小板58、红细胞5.21、白细胞4.0；
2011年9月10日指血：血小板85、红细胞4.90、白细胞3.4；
2011年9月20日血常规：血小板62、红细胞5.24、白细胞3.6；
2011年9月25日血常规：血小板59、红细胞4.92、白细胞4.1；
六、2011年9月26日，上海瑞金医院陈珏主任专家门诊，陈主任看了之前的检查报告，诊断骨髓没有问题，未说明是什么病因，开药利可君片和血美安胶囊，服用了大约一个半月，2011年11月20日单位体检，血常规：血小板152、红细胞4.57、白细胞3.2；
七、停药之后，2012年1月6日血常规：血小板64、红细胞5.46、白细胞3.3；
八、2012年3月1日，扬州苏北人民医院住院检查，结论是继发性血小板减少：
1、骨穿：本次骨髓增生明显活跃，分类各系均在正常范围
2、骨髓活检：未见异常；
3、网织血小板：7.6；
4、（TH1）IFN-r：10.8、（TH2）IL-4：1.2、TH1/ TH2：9.0:1
5、CD19：24.5%、CD20：24.2%、CD55：93.5、CD59：91.6、
6、血常规：血小板50、红细胞5.09、白细胞3.9；
7、甲状腺七项：FT3：4.93、FT4：15.06、TSH：0.569、Folate：8.53、VB12：586.4、TGAb：113、TPOAb：600；
九、2012年7月28日血常规：血小板38、红细胞5.01、白细胞3.4；2012年7月31日血常规：血小板44、红细胞5.03、白细胞3.9；
十、2012年8月6日，上海瑞金医院陈珏主任专家门诊，陈主任看了3月份住院的检查报告，诊断表示骨髓没有问题，仍未说明是什么病因，开药和上次一样，还是利可君片，瑞金的血常规：血小板50、红细胞5.05、白细胞3.0（陈主任说瑞金的血常规血小板值偏高）；
十一、2012年8月13日，扬州苏北人民医院血液科做了如下几个检查，诊断是免疫性血小板减少，医生建议用美罗华治疗：
1、细胞表型分析报告：CD19：16.5%、CD20:16.3%；
2、外周血涂片瑞氏染色镜检：白细胞总数大致正常范围；
3、血常规：血小板28、红细胞5.09、白细胞4.7；
十二、2012年8月15日，苏大附一院吴德沛主任特需门诊，作如下检查：
1、血常规：血小板12、红细胞5.12、白细胞3.13；
2、B超显示脾脏位置有一个9x8的阴影， CT正常；
3、骨穿：本次髓象显示，巨核系成熟障碍表现伴血小板减少；
4、抗核抗体、幽门螺旋杆菌、染色体检测报告等正常；
5、ITP相关检测报告：网织血小板：21.3%、PAIgG：48.7%、MAIPA(GPIb/IX：阳性、GPIIb：阳性、GPIb：阳性、GPIIa：阳性)；
十三、2012年8月16日晚，也就是拿到血常规报告的当天晚上，自己开始服用利可君片，每日3次，一次1片。
十四、2012年8月24日血常规：血小板60、红细胞5.01、白细胞5.3；
十五、此后停利可君，2012年8月28日血常规：血小板38、红细胞4.75、 白细胞3.6；
十六、2012年8月29日，苏大附一院，吴德沛主任特需门诊，吴主任看了所有的检查报告，诊断是ITP，开药：强的松每日2次、一次3片；升血小板胶囊每日3次、一次4粒；法莫替丁每日2次、一次1片；氯化钾每日2次、一次2片，一个月后去复检。
十七、2012年9月24日血常规：血小板30、红细胞5.29、白细胞6.7；2012年9月25日血常规：血小板30、红细胞5.37、白细胞7.0；什么都升，就是血小板没升，原来正常的血红蛋白、红细胞压积、中性粒细胞百分比等已经超过了上限；
十八、2012年9月26日，苏大附一院，王兆钺主任门诊，王主任的诊断也是ITP，开药：强的松每日2次、一次3片；升血小板胶囊每日3次、一次4粒；法莫替丁每日2次、一次1片；迪巧每日2次、一次1片，雷公藤每日3次、一次2粒，一个月后去复检，服用雷公藤后，10月2日左右，10月10日左右，膝盖位置两次出现出血点，之前从未有过，因此，擅自将雷公藤停掉；
十九、2012年10月11日，血沉2、c-反应蛋白0.21、抗环瓜氨酸肽抗体<7.0、类风湿因子—IgG：1、类风湿因子—IgA：1、类风湿因子—IgM：2;
二十、2012年10月16日血常规：血小板29、红细胞5.51、白细胞7.8；
二一、2012年10月17日，苏大附一院，王兆钺主任门诊，开药：强的松每日2次、一次2片；升血小板胶囊每日3次、一次4粒；法莫替丁每日2次、一次1片；迪巧每日2次、一次1片，环孢素每日2次，每次5粒，一个月后去复检；
二十二、2012年11月4日，激素减为早上2颗，晚上一颗；
二十三：2012年11月12日血常规：血小板15、红细胞5.23、白细胞6.3、甲减三项：FT3：3.53、FT4：12.35、TSH：2.77；
二十四、2012年11月14日，天津血研所，杨仁池主任特需门诊，杨主任诊断也是ITP，建议美罗华治疗，血常规：血小板26、红细胞5.21、白细胞7.52；

请教周医生：
1、我现在似乎有越治疗板越低的趋势，治疗之前血小板在3万左右，治疗之后血小板在一万多，两万多之间波动，是否属于过度治疗呢？
2、杨仁池主任建议美罗华治疗，我是应该停药一段时间，看血小板能够维持在什么数值，再决定是否用美罗华治疗，还是继续服用环孢素满两个月，看血小板升与否，再决定是否用美罗华治疗，还是立即用美罗华治疗？
3、2012年3月2日，扬州苏北人民医院，甲状腺七项：FT3：4.93、FT4：15.06、TSH：0.569、Folate：8.53、VB12：586.4、TGAb：113、TPOAb：600（扬州苏北人民医院内分泌科有一位主任是协和博士，她一直怀疑血小板减少跟这个指标过高有直接的联系，因为她的甲减病人有好几个是血小板低），请教周医生，如何才能把这个指标降下来呢？TPOAb指标跟血小板低有什么关联呢？
4、2012年8月15日，苏大附一院，ITP相关检测报告：网织血小板：21.3%、PAIgG：48.7%、MAIPA(GPIb/IX：阳性、GPIIb：阳性、GPIb：阳性、GPIIa：阳性)，杨仁池主任一看见抗体全部阳性，直皱眉头，后来一打岔，我忘记问了，请教周医生，是否属于比较严重的情况？我看见有人说美罗华对于抗体阳性的效果比较好，是否有科学依据呢？

烟雨飞花2008

https://itphome.org.cn/forum.php?mod=attachment&aid=NzM1fGVhMTA3OWU1fDE3NDU0ODU5NzN8MHw%3D

烟雨飞花2008

请教周医生，中性杆状核粒细胞值刚好是参考值下限，中性分叶核粒细胞超出参考值，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞未检测到，淋巴细胞未达到参考值下限，分别代表什么意思呢？这张报告单的检测结果能得出什么提示性意见呢？

周泽平

你的诊治经过写的非常详细和完整。综合你的病史，目前的诊断ITP是没有问题的，合并甲状腺功能异常，出现过光敏性皮炎。虽然目前SLE相关的检查结果都是阴性，但是需要密切随访，是否会演变为SLE或者混合型结缔组织病。治疗方面，血小板大于30而且没有出血是可以不治疗的，但是如果小于30或者有出血就需要治疗以减少致命出血的风险。你的几个血小板膜糖蛋白抗体阳性，这可能是疗效欠佳的原因之一。至于环孢素和美罗华的先后问题，美罗华的疗效还是比环孢素确切的多，而且副作用更小。所以选择方面还是应该首先考虑美罗华。
关于甲减和ITP的关系问题，因为都有自身免疫参与，所有两者之间有关是很正常的，但是不影响两个病本身的治疗，该怎么治疗还怎么治疗。
美罗华的疗效目前没有任何指标可以预测，包括血小板膜糖蛋白抗体是否阳性。
你发的这张外周血片没有什么特殊的，也符合ITP的情况。

烟雨飞花2008

谢谢周医生，苏大附一院的医生似乎比较推崇环孢素，我们也不懂这个，只知道医生开什么就吃什么。
还想请问周医生，杨仁池主任说美罗华在哪用都一样，如果在天津住院，费用比较高，并且天津正在做大、小剂量的临床对比实验，随机抽取。杨主任写给我的是小剂量4针，但是我们当地的血液科跟天津血研所肯定是没法比的，所以请问周医生，如果在当地用美罗华，需要注意哪些呢？比如在注射过程中出现了哪些反应要重视，出现了反应后要怎么应对。

周泽平

我不便评价医院孰优孰劣，只是就事论事。

美罗华的副作用主要是输注相关的副作用，包括过敏反应，其他还有暂时的免疫功能低下可能导致感染风险增加，但一般对60岁以上的老年人和有感染高风险的病人才显得比较重要。另外，合并肝炎的患者不要用。

周泽平

我不便评价医院孰优孰劣，只是就事论事。

美罗华的副作用主要是输注相关的副作用，包括过敏反应，其他还有暂时的免疫功能低下可能导致感染风险增加，但一般对60岁以上的老年人和有感染高风险的病人才显得比较重要。另外，合并肝炎的患者不要用。

烟雨飞花2008

非常感谢周医生，我也倾向于用美罗华，还想请问一下，您说的“暂时的免疫功能低下”，是多长时间呢？

周泽平

美罗华只是暂时影响体液免疫，细胞免疫不受影响，一般没有高危因素的患者是不会有问题的。

烟雨飞花2008

谢谢周医生，非常感谢