TA的每日心情 | 开心
2016-11-8 17:21 |
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血小板减少该如何治疗（上）？
血小板的主要功能是止血。当血小板减少时大家会很自然的担心出血风险。因此很多人喜欢把自己的血小板计数数值跟参考值做对比。我们知道：跟其他的临床生理数据一样，血小板的参考值是根据健康人群的大规模调查统计结果来确定。确定参考值时去掉偏高的2.5%，去掉偏低的2.5%，剩下95%人群的数据就是所谓的“正常参考值”。很多人习惯把血小板计数低于这个参考下限为“血小板减少”。实际上轻度低于参考值的现象很常见，大多数并不是什么疾病所致。甚至有时显著低于参考值也可能并不是疾病所致，而是检验上常见的EDTA（Ethylenediaminetetraacetic acid）所致假性血小板减少。当你手工检查血小板计数时，就会发现血小板计数其实是正常的。而之所以机器所见血小板减少，是因为EDTA抗凝导致的检验差错。当然严重的血小板减少多数还是疾病所致，尤其是新发的血小板减少。而临床常见的严重血小板减少是因ITP所致。

（ITP病人的皮肤图片）
在我刚读医科院校的时候，ITP还是idiopathic thrombocytopenic purpura，即特发性血小板减少性紫癜。然而在今天，医学界指 ITP 为immune thrombocytopenia，即免疫性血小板减少症。之所以如此是因为 ITP 的病理生理基础已相对清晰了。
现在明确，ITP的核心病理生理基础是自身免疫毒性，尤其是致病性自身抗体。自身抗体(通常是IgG)针对的是血小板膜抗原，如糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物。跟自身抗体结合的血小板被组织巨噬细胞(主要是脾脏中的巨噬细胞)加速清除。同时，相同的抗体可能会抑制血小板的生成。在一些ITP患者中，抗体可能不明显，而是由T细胞介导的细胞免疫毒性机制。这些细胞毒性T细胞可能作用于骨髓中的巨核细胞，甚至更早的向“巨核细胞-血小板”发育的干细胞，其最终结果导致血小板减少。
由此，我们可以发现 ITP 跟系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)有着类似的病理生理基础，即都是自身免疫性疾病，尤其是存在致病性自身抗体。事实上，ITP可能是SLE的首个征象，而其他症状可能晚至多年以后才会出现。据估计，3%-15%的明显单纯性ITP患者会继续出现SLE。这个现象可以理解为自身免疫耐受丢失的扩大化：从“巨核细胞---血小板系”泛化为全身性的各种组织系统的自身免疫耐受丢失。ITP病人往往经历激素等治疗而好转，但如果不这样处理，而他们又没有死于出血的话，或许有更多ITP转变为SLE。根据这个推测，激素等治疗措施具有阻止免疫耐受丢失扩大的能力。
综上述，本篇文章把SLE导致的血小板减少跟原发性ITP一起讨论，它们都属于大概念下的ITP。下面如果不特意指出，ITP是包括“SLE所致的和原发性ITP”。然而，这里并没有讨论继发于人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)]相关的ITP。当然也不涉及药物诱导ITP(drug-induced immune thrombocytopenia, DITP)。尽管它们跟SLE导致的血小板减少类似，都属于继发性的ITP。
不讨论HIV、HCV，但幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是必须讨论的。观察性研究已发现，在部分ITP患者中，针对幽门螺杆菌感染的治疗可改善血小板计数。日本一项有关ITP的幽门螺杆菌根除治疗的随机试验：共纳入25例成人患者，这些患者通过胃镜检查和培养被检测为幽门螺杆菌阳性；结果显示，根除治疗组13例患者中6例(46%)有血小板计数缓解，而对照组患者均无缓解。中国跟日本一样属于Hp高流行的国家，因此 ITP治疗方面参考日本资料颇为有益。
（幽门螺杆菌）
由于欧美发达国家Hp感染的流行率相对偏低，因此他们一般不选择对 ITP患者做Hp检查。除非病人经一线治疗后血小板未能上升到30×10^9/L或以上。但考虑中国的Hp高流行情况，所有SLE病人、ITP检查Hp是有必要的。因为他们都很可能需要大剂量激素治疗，而一旦有肌肉骨关节痛又可能联合非甾体消炎药（non steroid antiinflammatory drug，NSAIDs )，当Hp阳性是其胃肠出血风险大大增加。筛查Hp可以让我们找出胃肠易出血人群，一旦血小板上升不佳，针对Hp阳性人群的抗Hp治疗也可能改善升血小板效果。
不过，必须提醒大家的是，ITP的治疗目标是将血小板计数提高至安全水平以预防临床上严重的出血，而不是使血小板计数恢复正常。临床上严重的出血倾向通常是指需要医疗干预的出血。这包括：
1，脑内出血、
2，局部止血措施无效的频繁鼻出血、
3，大量皮肤出血的征象(广泛的瘀斑、出血或瘀点),
4，明显的黏膜出血(“湿”紫癜)、
5，血尿、
6，需要激素干预的重度月经过多，
7，可能预示临床上严重出血风险更高的口腔黏膜血疱。
实际上，ITP的总体出血风险较低；即使血小板计数少于30×10^9/L，在40岁以下、40-60岁和60岁以上的个体中，严重出血的发生率分别为每患者年0.4%、1.1%和10.4%。如血小板计数高于30×10^9/L，则出血风险则更低。因此对于成年人ITP而言，把有明显出血倾向、或血小板计数低于30×10^9/L作为治疗的目标人群。
跟成年人不同的是，儿童ITP自愈倾向很突出。不治疗的情况下约50%-70%的儿童ITP在起病3个月内自行恢复。当然，那些有明显出血倾向（出血倾向定义见上 ）或血小板严重偏低（低于20×10^9/L）还是需要即时针对性升高血小板治疗。那些没有明显出血倾向，也没有血小板严重偏低情况的儿童可以先观察。目前倾向于观察12个月。如血小板计数还未能升高到30×10^9/L则需要干预治疗。
对于血小板减少而又不需要治疗的人群来说，每周一次门诊检查血小板计数是必要的。同时医生也要评估其出血倾向。而那些需要治疗的ITP病人也需要同样的观察。他们的血小板计数治疗目标值还是超30×10^9/L。不过，有些情况如下可能需要将血小板升高到50×10^9/L，甚至更高来减少出血风险，例如
1，明确有消化性溃疡疾病,
2，跌倒风险高,（跟年龄相关，参考相关的跌倒风险评估）；
3，应用抗血小板药或抗凝药；
4，在高过30×10^9/L后仍有显著出血病史；
5，需要进行手术/侵入性操作
有些病人的出血表现可能并不是皮下出血迹象，而是以头痛为特征的神经系统征象，此时任何血小板减少（低于50×10^9/L）都应该想到颅内出血可能。
确定好血小板的目标值很重要。为达到所谓的正常值(大于100×10^9/L）而积极治疗会带来巨大的治疗副反应和风险。然而付出这么多的治疗成本时，其实得到的几乎是0----除了血小板计数的数值增高外。因为升高血小板的目的是减少出血，而不是玩一个数值达标游戏。
（任何治疗都应该“利与弊”权衡后的选择）
确定好血小板上升目标后，下一步即尽快安排疫苗接种。因为，ITP治疗时往往会有免疫治疗，从而可能使免疫应答变迟钝。因此提早做好预防接种是非常必要的。这点对儿童和成年人都同等重要。做好相关准备后就要根据病情做出合适的治疗选择。
（具体如何治疗见下一篇）
作者简介
聂顺利，现任职丁香诊所主治医师。
中南大学湘雅医学院硕士，风湿免疫方向，擅长痛风，类风湿关节炎，红斑狼疮，脊柱关节炎等，南华大学附属第二医院工作5年。
聂医生专攻风湿免疫类疾病，对由于SLE等风湿免疫疾病引起的血小板减少有非常专业而独到的见解。
Itp家园微信公众号经授权后转载聂医生关于血小板减少的文章供广大病友及家属学习。
未经原作者授权，禁止再次转载。
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