特发性血小板减少性紫癜（ITP）

2014-5-29 16:55| 发布者: Delta| 查看: 12825| 评论: 0

特发性血小板减少性紫癜（ITP）

血小板减少是指外周血小板指数少于100×10^9/L（一般称为十万以下）而言。
紫癜是指皮肤或粘模毛细血管自发或触发性血液外渗而引起的瘀点或瘀斑。一般规定，直径＜3mm的皮肤或粘膜出血称瘀点，≥3mm者称瘀斑，因两种常同时存在，故统称紫癜。

血小板减少的原因有：
①血小板在脾内阻留过多；
②血小板产生减少；
③血小板破坏增多，血小板抗体过高；
④复合因素等；
⑤假性血小板减少。
所谓假性血小板减少，系血小板计数检验误差所致，如全自动光电扫描仪机械误差、采血标本凝血、试管不洁致血小板发生粘附和聚集、血中午伍冷凝集索或肝紊洋物质等，均可导致血小板计数减少。
对假性血小板减少，需多次反复检查；特别是全自动光电扫描仪误差，血小板计数波动幅度颇大，此种"血小板减少"据观察不在少数，必须引起临床医生的注意。宜小心调校设备重测，必要时最好采用人工计数或流式细胞仪计数。

原发性血小板减少性紫癜(ITP)
是由于血小板破坏过多伴有巨核细胞成熟障碍而引起的获得性出血性疾病，又称特发性血小板减少性紫癜。因85%以上病例血清或血小板表面有IgG抗体，其发病与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜，部分可合并自身免疫性溶血性贫血，即成为伊文氏(Evans)综合症。本病的特征是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞增多伴成熟障碍，脾脏无明显肿大。中医归属于血证中紫斑等范围之中。

临床分为急性和慢性两型，前者多见于儿童，男女发病率相近；后者以青年女性为多，男、女发病率为1：3～4。本病为常见出血性疾病，发病无地域差别，发病率约为1／20000，多见于儿童和青壮年，30岁以下占60％－76%，40岁以上不超过10%。

病因
本病为后天获得性出血性疾病。
病因方面的研究表明，能够导致急性ITP的病因有风疹、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症，以及活病毒注射等。近年实验已证实某些病毒，如水痘病毒可为急性ITP病因。
慢性ITP病因仍未明。发病机制方面的研究渐有进展，现认为急性ITP是由病毒感染后，体内产生与病毒（抗原）有关的抗体，而与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异性损伤，并被单核巨噬细胞系统所清除；或者是抗病毒抗体与相应抗原结合形成免疫复合物，附着于血小板表面所致。慢性ITP的发病机制是主要由脾脏产生的抗血小板抗体IgG（PAIgG）先通过其Fab片段与血小板膜上的相关抗原特异性结合，暴露出Fc片段，并与巨嗜细胞的Fc受体结合，引起血小板被吞噬破坏。
另外，免疫复合物（CIC）通过其IgG分子上Fc片段与血小板上Fc受体结合，并激活补体C3,使C3固定于血小板上，最终被巨噬细胞识别和吞噬。细胞免疫在本病的作用尚不清楚，已知辅助性及抑制性T细胞比例失调，TA细胞功能缺陷。血小板破坏的主要场所是脾、肝及骨髓。

临床表现　
（一）症状
1．急性型
常见于儿童，占免疫性血小板减少病例的90％。
男女发病率相近。起病前l一3周84％病人有呼吸道或其他病毒感染史，因此秋冬季发病最多。起病急骤，可有发热、畏寒、皮肤粘膜紫癜。如患者头痛、呕吐，要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性，80％以上可自行缓解，平均病程4-6周。少数可迁延半年或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP不到10％。
2．慢性型
常见于青年女性，女性为男性的3-4倍。
起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血持续数天到数月。出血程度与血小板计数有关，血小板＞50×10^9/L，常为损伤后出血；血小板在10×10^9/L－50×10^9/L之间可有不同程度自发性出血，血小板在＜10×10^9/L常有严重出血。本病自发性缓解少，病人除出血症状外全身情况良好。
（二）体征
1．急性型
可突然发生广泛而严重的皮肤粘膜紫癜，甚至大片瘀斑和血肿，皮肤瘀点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。粘膜出血多见于鼻、齿龈，口腔内有血泡。胃肠道及泌尿道出血并不少见，颅内出血少见，但有生命危险。脾脏常不肿大。
2．慢性型
皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈及口腔粘膜出血，女性月经过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。少数因反复发作可引起贫血和轻度脾肿大。如有明显脾肿大，要除外继发性血小板减少的可能性。
（三）常见并发症
多发部位的出血及失血性贫血。

实验室和其他辅助检查
（一）血象血小板计数减少，在急性型或慢性型急性发作期血小板计数常在20×10^9/L以下，在10×10^9/L以下时可有广泛或自发性出血。慢性型慢性期一般在(30－80)×10^9/L之间，在50×10^9/L以上者可无症状；血红蛋白和红细胞计数正常。
（二）出血时间可延长；凝血时间正常。
（三）血小板抗体的检测用酶联免疫或荧光免疫法检测ITP患者血小板相关抗体PAIgG，PAIgM，PAIgA，PAC3均可增高，与血小板破坏及减少程度成正比，其中PAIgG增高者占95％，PAIgM增高者占20％左右，后者常伴有较严重出血；另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗体和抗心磷脂酶抗体ACA-IgG，ACA-IgM亦可增高，但无诊断特异性。
（四）骨髓象　巨核细胞增多或正常，以未成熟型巨核细胞增多为主，部分病例可见幼稚巨核细胞，而产板型巨核细胞较少，常低于30%，提示血小板生成障碍。急性型的巨核细胞数量增多及成熟障碍表现为巨核细胞形态异常、体积增大、胞浆少而缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空胞以及血小板形成不良。
（五）血小板动力学检查　可采用核素法（51Cr或111In标记血小板）或丙三醛法检测血小板生存时间，ITP患者的血小板寿命较正常人明显缩短。

常规治疗
1、急性型ITP，多发生在儿童，与病毒感染有关。故预防病毒感染是防止复发或病情恶化的关键，平时可常冲服板蓝根冲剂预防。
2、慢性型慢性期ITP患者，应注意避免过劳和外感，因为过劳和外感是加重病情转为急性期的主要因素。
3、本病发病期间应卧床休息，密切观察，避免外伤，进食易消化食物，防止致命性出血。
4、对用常规方法治疗而长期迁延不愈的患者处理：可采用下述方法：
①脾放射治疗：可使20%用激素治疗1个月无效患者的血小板增加至100×10^9/L以上并长期稳定；
②部分脾栓塞：可使约30％用激素治疗无效患者的血小板数增加至100×10^9/L，维持9-67个月；
③切除附脾：约15％的患者有附脾，切除后一半患者的血小板计数上升，10%一30％的病人能稳定在正常水平；
④免疫抑制剂：可使约一半患者的血小板上升，但停药后易复发，且有导致骨髓抑制和诱发肿瘤的危险。联合化疗虽有半数患者的血小板稳定上升，但造成死亡的可能性似也增加。

5、本病出现致命性出血患者的紧急治疗：
对有严重粘膜出血、内脏大出血以及怀疑中枢神经系统出血者，应采用静脉注射丙种球蛋白治疗，能使多数患者的血小板在短期内升到理想水平，并可同时输注血小板，以每4-6小时输6-8单位的速度为宜。尽管输入的血小板可能被立即破坏，但它能保护患者免遭灾难性出血，直到特异性治疗生效。有人观察到在很多免疫性血小板减少的患者经输注血小板后血小板计数明显增高。
偶有间断输血小板无效者，改用连续输入(1-2单位/小时)可控制严重出血。
血浆置换也可用于严重出血患者，但费用昂贵。
急症脾切除主要适用于经用上述方法治疗失败者，但术前应输注血小板使之达到理想水平。

治疗新法
原发性血小板减少性紫癜，50年代叫自发性血小板减少症，亦叫免疫性血小板减少症。临床以紫斑，鼻衄、四肢乏困，汗多、皮肤小红斑为主诉。发病儿童多于成人，女性多于男性，发病急，变化快，反复大，病期长，血小板指数低下或极度低下，便干而色黑或带血，骨髓中巨核细胞正常或增多，凝血时间大致正常，部分患者伴发寄生虫病，该病免疫功能差。常伴有上呼吸道感染，特别容易感冒。

中医认为：
由于卫气失固、痰湿困脾、脾功能紊乱，脾脏内淋巴细胞受到抗原刺激，破坏大量血小板。
由于上呼吸道易感染，毒邪热窜入肺脏肺受邪失宣，功能下降，以致血溢于外。因肺主气开窍于鼻故见皮肤出血点、紫斑、鼻衄，肺又与大肠相表里，故便干或便血，而肺又主气化，故该病患者尿黄或尿赤。
该病有急慢之分：
急性发病突然，多发于1－6岁儿童，血小板极度低下，出血量大，紫斑严重，伴有尿血，阴道出血，口腔粘膜出现血泡，偶见脑颅出血以致死亡。临床有50%的病例在数日或数月后可自发缓解，但是却有反复。
慢性者发病缓慢，病程长，最短6个月－1年，最长30年，一般出血量少，长期出血，血小板上升慢，有的伴有贫血、脾大，甚者可致脾亢、再障等病。
　　

难点与对策

ITP的诊断并不困难，但因ITP临床上的各类型临床表现不同，治疗的侧重不同，在其治疗上要达到满意的疗效尚有很多困难。对急性重症患者的有效抢救、慢性顽固性ITP的治疗、长期慢性出血者的治疗等方面都成为治疗的难点。

难点之一：重症ITP的抢救
ITP重症型(三个以上出血部位，血小板计数10×10^9/L以下)的患者，有随时发生致命性出血的可能，如颅内出血。该型的治疗目的在于运用紧急治疗措施，力争迅速控制出血，减少血小板破坏，提高血小板数，降低病死率。为下一步巩固治疗赢得时间，在紧急治疗中已及时输人血小板及大剂量丙种球蛋白，但血小板计数时，其数量仍不提高，根据此时血小板计数，尚难判断是否已改善毛细血管脆性及减轻出血时，也考虑到输入的血小板很快被循环血中的血小板抗体破坏，应连续输注血小板，量至少在8单位以上，连续3-5天，丙种球蛋白的输注应连续3-5天，至到血小板数量达到20×10^9/L以上，临床观察无活动出血。
中医药治疗在辨证论治基础上掌握好急则治其标的原则。
对有剧烈头痛、呕吐、口腔大血泡，往往是脑出血先兆，在上述西医抢救治疗的基础上，可酌情加服安宫牛黄九或至宝丹或三七粉，云南白药吞服。大失血出现休克者，除西医常规抗休克治疗外，急用参附汤回阳固脱。崩漏不止可加乌贼骨，艾叶炭收敛止血。齿龈出血不止可用五倍子10-20g，白茅根10-20g，浓煎漱口。总之，在出血不止的情况下，除积极西医治疗外，可灵活运用上述止血方法，可获得较好疗效。

难点之二：顽固性慢性ITP的治疗
经常规方法治疗无效的顽固性慢性ITP患者，如经脾切除，脾区照射，部分脾栓塞及免疫抑制剂等治疗效果不理想者，其继续治疗希望提高血小板是相当困难的，短期内达不到理想效果者，也考虑到对激素治疗有依赖者，中医辨证论治可望在皮质激素及免疫抑制剂的减量或停药中避免反跳及戒断反应，可予以滋补肝肾之知柏地黄丸等治疗与温补脾肾的附子、桂附八味丸治疗。尽量争取维持血小板在安全范围(20×10^9/L－30×10^9/L)。

难点之三：女性慢性ITP的治疗慢性女性ITP患者
由于血小板长期处于较低水平，经血反复过多．淋漓不断，且易伴发慢性失血性贫血。如经反复长期的药物治疗仍不能提升血小板计数者，此时的重点不应放在继续提升血小板数量上，在除外生育问题后，可给予较长时期的停经治疗，以缓解月经过多及造成的贫血等其他损害，使患者在保持良好体质的情况下继续接受ITP的治疗。

预后与转归
急性原发性血小板减少性紫癜多有自限性，预后良好。临床统计约有80%的病例没有经过治疗，在半年内可自愈，一般病程为4－6周。患者痊愈后很少复发。本病的病死率为1%，多是因颅内出血而亡。但慢性血小板减少性紫癜未见有自然缓解者。

生活提示
1、发病较急，出血严重者需绝对卧床。缓解期应注意休息，避免过劳，避免外伤。
2、慢性紫癜者，则可根据体力情况，适当进行锻炼。
3、饮食宜软而细。如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热，忌用刺激性或容易生热上火的食品和调味品，对热象明显者，食后可能助火上炎，使病情加重，血虚阴虚者则使阴血更伤。
4、脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要注意不要过于温补。
5、有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥，忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。
6、若本病为药物过敏或有过敏史者，应在用药时注意避免使用致敏药物。紫斑若有皮肤人瘙痒者，可用炉甘石洗剂或九华粉洗剂涂擦。注意皮肤清洁，避免过度抓挠，以防抓破感染。平素可常服药膳。
7、调节情绪，避免情绪波动或精神刺激。

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