指南推荐 | 妊娠期伴ITP如何处理？

孟桐妃

众所周知，在健康的孕妇中，血小板计数随着妊娠的进展而逐渐下降。妊娠合并ITP的发病率约为8／10万，早期可出现出血、贫血和感染，疾病通常随妊娠进展而加重，可对母儿的生命造成威胁。妊娠期间，如果合并ITP等自身免疫性疾病时，可能引起流产、胎儿生长受限、羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥、子痫前期一子痫、HELLP综合征、早产等各种并发症[1]。对于妊娠期伴ITP的处理也更具挑战性。

妊娠合并ITP的治疗原则

妊娠期ITP的治疗阈值并没有明确的证据。在妊娠外，国家和国际指南建议，当血小板低于30x109/L时，应考虑治疗成人ITP。超过此阈值的治疗仅推荐在临床显著出血或需要即将手术的情况下。这些治疗阈值已外推到怀孕。临床指南建议，除非血小板计数低于20-30x109/L，否则ITP在妊娠早期和妊娠中期不需要治疗。当血小板计数高于20-30x109/L 时，阴道分娩通常被认为是安全的[2]。

在足月时，谨慎的做法是将血小板计数超过50x109/L，以便在需要时安全剖宫产。许多专家的目标是在分娩时血小板计数超过80x109/L。这允许妇女在分娩期间进行硬膜外镇痛，并能够在紧急剖腹产的情况下安全地给予脊髓或硬膜外麻醉。然而，有越来越多的证据支持神经轴麻醉在血小板阈值较低的ITP妇女中的安全性，与其他原因导致的血小板减少相比，ITP妇女的血小板聚集和功能相对增加。在这种情况下，无论是硬膜外麻醉还是椎管内麻醉，血小板计数均可超过50x109/L[3]。

《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》指出妊娠合并ITP的治疗目的是降低妊娠期出血及与血小板减少相关的区域麻醉和分娩出血并发症风险。除分娩期外，妊娠合并ITP的治疗指证与非妊娠患者一致。当患者血小板计数＜30×109/L且伴活动性出血或准备分娩时，应提升血小板计数至相对安全水平。自然分娩和剖宫产的血小板安全水平：自然分≥ 50×109/L，剖宫产≥ 80×109/L。

妊娠合并ITP的治疗方案

一线治疗

①口服糖皮质激素：泼尼松20 mg/d，起效3周后逐渐减量，以5～10 mg/d 剂量维持，有效率不足40％。用药过程中注意监测患者血压、血糖、血脂、精神状态等。分娩后严密监测产妇血小板水平，并缓慢减少糖皮质激素用量，以免对产妇精神状态造成不利影响（Ⅳ级推荐）[3]。

②IVIg：适用于糖皮质激素效果不佳、有严重不良反应或需紧急提高血小板水平的患者（B级推荐）。推荐1g/kg 单次给药或400mg·kg-1·d-1×3～5 d。起效时间优于糖皮质激素，不能维持长期疗效[3]。

二线治疗

对于初始治疗失败的妊娠合并ITP患者，可采取的进一步治疗措施包括：

①TPO-RA：鉴于可观的疗效与安全性，罗普司亭已经成为ITP患者重要的二线治疗选择和TPO-RA转换治疗的补充，获国内外权威指南共识的一致推荐：单个TPO-RA药物不耐受患者需更换TPO-RA或采用序贯疗法[3]。并且，在2022版韩国专家共识[5]中建议，对于皮质激素依赖性或难治性ITP超过3个月的ITP成年患者，推荐使用罗普司亭。

②rhTPO：对初始治疗无效的晚期妊娠合并ITP患者，可考虑给予rhTPO（B级推荐，Ⅲ级证据）[3]。

③糖皮质激素联合IVIg：对泼尼松或IVIg单药治疗无效及泼尼松维持治疗中失去反应的患者，二者联合可能有效（C级推荐）。或给予大剂量甲泼尼龙+IVIg治疗（C级推荐）[3]。

小结妊娠期ITP的治疗是需要在继续妊娠的风险与预防性的产前治疗中寻求良好的平衡点，尽可能延长孕周，保障母胎平安。关注孕妇血小板变化及临床表现，将血小板计数提高到安全范围而不是正常范围内，避免过度治疗[4]。

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