妊娠合并原发免疫性血小板减少症

下雨天

定义
      原发免疫性血小板减少症（ｐｒｉｍａｒｙ ｉｍｍｕｎｅ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＩＴＰ）既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1／3．成人的年发病率为5～10／10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。部分患者有明显的乏力症状。本病是产科常见的血液系统合并症。

病因及发病机制  

      急性型好发于儿童，慢性型多见于成年女性。慢性型与自身免疫有关，80% ~90%的患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白（platelet associated immunoglobulin， PAIg），包括PA-IgG、PA-IgM、PA-C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾、肝时，可被单核巨 噬细胞系统破坏，使血小板减少。

临床表现

     主要表现是皮肤黏膜出血和贫血。轻者仅有四肢及躯干皮肤的出血点、紫癜及瘀斑、鼻出 血、牙龈出血，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。脾脏不大或轻度增大。

并发症
     妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发及使活动型ITP妇女病情加重的倾向，使ITP患者出血机会增多。

ITP对孕产妇的影响
    ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其是血小板<50x10^9/L的孕妇。 在分挽过程中，孕妇用力屏气可诱发颅内出血，产道裂伤出血及血肿形成。若产后子宫收缩良好，产后大出血并不多见。
    ITP患者妊娠时，自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。曾有资料报道，ITP孕妇若未行系统治疗，流产发生率1%~23%，胎儿死亡率达26.5%，孕妇死亡率 7%~11%。
    ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进人胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。血小板<50x10^9/L，孕妇的胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%~45%。严重者有发生颅内出血的危险。
    血小板减少为一过性，脱离母 体的新生儿体内抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。胎儿及新生儿血小板减少几率与母体 血小板不一定成正比。胎儿出生前，母体抗血小板抗体含量可间接帮助了解胎儿血小板状况。

胎儿诊断

    胎儿血小板减少往往依赖胎儿头皮采血和经母体腹壁胎儿脐静脉穿刺抽血证实。

诊断及鉴别诊断
    实验室检查：血小板低于100x10^9/L。一般血小板低于50x10^9/L时才有临床症状。
    骨髓检查：巨核细胞正常或增多，成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。
    通过以上表现及实验室检查，本病的诊断并不困难。但应除其他引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、药物性血小板减少、妊娠合并HELLP综合征、遗传性血小板减少等。

治疗
一、妊娠期处理
    ITP患者一旦妊娠一般不必终止，只有当严重血小板减少未获缓解者，在 妊娠早期就需要用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。妊娠期间治疗原则与单纯ITP患 者相同，用药时尽可能减少对胎儿的不利影响。
    除支持疗法、纠正贫血外，可根据病情进行下述治疗：
    肾上腺皮质激素：是治疗ITP的首选药物。妊娠期血小板<50x10^9/L、有出血症状，可用泼尼松40~100mg/d。待病情缓解后逐渐减量至10~20mg/d维持。该药能减轻血管壁通透 性，减少出血，抑制抗血小板抗体的合成及阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板。
    输入丙种球蛋白：可竞争性抑制单核巨噬细胞系统的Fc受体与血小板结合，减少血小 板破坏。大剂量丙种球蛋白400mg/(kg·d)，5~7日为一疗程。
脾切除：激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板<10x10^9/L，可考虑脾切除，有效率达70%~90%。手术最好在妊娠3~6个月间进行。
    输血小板：输人血小板会刺激体内产生抗血小板抗体，加快血小板破坏。因此，只有在 血小板<10x10^9/L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用。可输新 鲜血或血小板。
    其他：免疫抑制剂及雄激素在妊娠期不主张使用。 美罗华，特比澳也不建议使用，需要临床数据支持。


二、分娩期处理
    分娩方式原则上以阴道分娩为主。ITP孕妇的最大危险是分娩时出血。 若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。另一方面，ITP孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的危险，故ITP孕妇剖宫产的适应证可适当放宽。
    剖宫产手术指征为：血小板<50x10^9/L；有出血倾向；胎儿头皮血或胎儿跻血证实胎儿血小板<50x10^9/L。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20~40mg静脉注射，并准备好新鲜 血或血小板，防止产道裂伤，认真缝合伤口。

三、产后处理
    妊娠期应用皮质激素治疗者，产后应继续应用。孕妇常伴有贫血及抵抗力低 下，产后应预防感染。产后立即抽新生儿脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少。 必要时给予新生儿泼尼松或免疫球蛋白。
    ITP不是母乳喂养的禁忌证，但母乳中含有抗血小板 抗体，是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定。

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