儿童肺炎的详细解读

尘缘

按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性如放射线、毒气、药物以及变态反应性如过敏性肺炎等。临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌性最为常见。

细菌性肺炎是小儿的常见病，病原体多为肺炎球菌，金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌,流感杆菌，大肠杆菌等在病原菌未明确之前，一般按经验首选青霉素及头孢菌素等快效杀菌药作抗感染治疗。

流感病毒肺炎多半是由于流行性感冒病毒所引起的肺部感染，且流感病毒肺炎是一种严重的间质性肺炎有时可侵犯中枢神经系统或循环系统，尤易发生于左心房压力增高如二尖瓣狭窄者，但亦可发生于正常人，为直接而严重的肺部病毒感染，本病对多见于儿童。

	细菌性肺炎	病毒性肺炎
致病菌	金黄色葡萄球菌    肺炎链球菌等    大肠杆菌    溶血性链球菌,    肺炎克雷伯杆菌等    厌氧杆菌等    流感嗜血杆菌    化脓性链球菌、军团菌	腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等
好发人群	青壮年、老年或婴儿	儿童或成人
好发季节	冬季、初春	冬春季、爆发或散发流行
热型	稽留高热	稽留或弛张高热
病程	7周左右	1-3周
诱因	受凉、淋雨等，大多有上呼吸道感染前驱症状	密切接触者或心肺疾病者易患
起病	急骤，数小时体温升至    39 C°- 40C°	急骤
症状	典型：突起寒战、高热，咳嗽，铁锈色痰，胸痛。    非典型：消化道反应，严重时感染性休克，ARDS（急性呼吸窘迫综合症）或神经症状	症状通常较轻，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。咳嗽、少痰、咽痛、白粘痰呼吸道症状。    小儿或老人易发生重症肺炎，甚至ARDS
常规体征	急性发热面容，口周单纯疱疹
肺部体征	早期--呼吸浅快，呼吸音减低    突变期—患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音    后期—湿啰音	常无明显胸部体征，病情严重者出现呼吸浅速，心率加快，紫绀，肺部干湿啰音等
血常规	WBC、中性粒细胞计数增多	WBC正常、稍高或偏低
痰细菌学    （直接涂片、痰培养、PCR检测、荧光标抗体）	需要检测	无需检测
其他病原学    （病毒分离、中和抗体、血清学检查）	无需检测	需要检测
胸片	早期：肺部纹理增粗、增深    突变器：密度均匀增高阴影，有支气管充气特征，可以有胸腔积液的体征	肺部纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状或广泛浸润，以肺间质炎症改变为主，严重者双肺弥漫性结节性浸润。不同病毒，X线征象不同
治疗	首选青霉素，过敏者用红霉素或林可霉素。    重症：一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类	病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、金刚烷胺
预防措施	预防上呼吸道感染，注意加强锻炼，可根据年龄选择适当的锻炼方法。户外活动时，注意适当增加衣服。有呼吸道病毒流行时，不要带小儿到公共场所去。家里有人患感冒时，不要与儿童接触。

肺炎支原体阳性

支原体肺炎突出表现为阵发性刺激性咳嗽

肺炎支原体感染人体后，经过2~3周的潜伏期，继而出现临床表现，约1/3的病例也可无症状。它起病缓慢，发病初期有咽痛、头痛、发热、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状。发热一般为中等热度，2~3天后出现明显的呼吸道症状，突出表现为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血，也可有呼吸困难、胸痛。发热可持续2~3周，体温正常后仍可遗有咳嗽。

支原体肺炎患者虽然自感症状较重，但胸部体检一般无明显异常体征。鼻部轻度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，约15%有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大。约10%~15%病例发生少量胸腔积液。除呼吸系统的表现外，支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。皮肤损害可表现为斑丘疹、结节性红斑、水疱疹等。胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功损害。血液系统损害较常见溶血性贫血。中枢神经系统损害可见多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等。心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。

支原体肺炎患者胸部X线检查变化很大，病变可很轻微，也可很广泛。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。血常规检查白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。

支原体肺炎的临床表现和胸部X线检查并不具特征性，单凭临床表现和胸部X线检查无法做出诊断。若要明确诊断，需要进行病原体的检测。目前，国内支原体肺炎的诊断主要依靠血清学检测。

支原体肺炎患者的治疗

支原体肺炎主要是应用抗菌药治疗。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，可适当给予小剂量镇咳剂和祛痰药。病情严重有缺氧表现者应及时给氧。对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂。对急性期病情发展迅速严重的支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。

儿童肺炎支原体感染的治疗

轻度肺炎支原体感染，可以口服有关药物，这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。

我国儿科临床过多选择静脉途径给药，阿奇霉素静脉制剂有过度使用现象，2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知明示：<6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。静脉使用阿奇霉素有可能引起严重过敏休克反应。重度MP感染在疾病剧期可以静脉用药，但还是应该适时转成胃肠道用药，采用序贯疗法。静滴红霉素、阿奇霉素有胃肠道不适等不良反应，儿科临床有添加维生素B6、维生素K1、碳酸氢钠、654—2等药物的做法，但却无证据支持这种经验用药的有效性，且添加药可能改变血pH值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效，这些药物均在偏碱性条件下活性增强。

支原体感染的疗程因病变部位而异，轻症上呼吸道部位感染通常为l0—14d。须注意的是：部分患儿在治疗后支原体仍可持续存在于呼吸道分泌物中，达数月之久，造成复发及播散。支原体肺炎推荐疗程：轻者2—3wk，重者则需4wk，个别会更长，应视具体病情而定。

可选药物及其剂量

红霉素：支原体的最低抑菌质量浓度为0．0156tzg/mL，细胞内外水平比为6.6：1。小儿30—50mg/(kg·d)，分3～4次口服。也可静脉滴注用药，MP血症者是静滴红霉素的最强指征。

罗红霉素：小儿5～10mg/(kg·d)，分2次口服。

阿奇霉素：小儿10mg/(kg·d)，1次口服，口服3d后有效组织水平可维持7d，故停用4d，作为一个疗程。国外通常采用的方案是：第1天10mg/kg，第2～5天为5mg/kg，总剂量仍是30 mg/kg。临床过度使用阿奇霉素静脉制剂现象应予纠正。重症MP肺炎、胸膜炎者在疾病急性期可以静脉用药，但还应该采用序贯疗法，及时转成经VI服给药。

克拉霉素：用量为l0～15mg/(kg·d)，分2次口服。螺旋霉素、交沙霉素等，儿科已较少使用。

本文整理 芊芊妈