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admin

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发表于 2014-1-30 17:36:14 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自： 广东深圳

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  1. <div class="blockcode"><blockquote><link href="http://www.itphome.org/survey/style.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
  2.         <div align="center"><h2>表一、经济方面</h2></div><div><h5></h5> 注: * 号为必填项</div><form name="myform" method="post" enctype="multipart/form-data" action="http://www.itphome.org/survey/index.php?action=savecontent"><input type="hidden" name="fid" value="14" /><table width="100%"><tr><td width="40%">1、ITP及其治疗是否影响您以及您的家庭的经济收入</td><td width="60%"><input type="radio" name="content[0]" value="A. 非常影响
  3. "/>A. 非常影响
  4.    <input type="radio" name="content[0]" value="B. 一般
  5. "/>B. 一般
  6.    <input type="radio" name="content[0]" value="C. 不影响"/>C. 不影响   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">2、治疗费用在家庭收入中所占比例</td><td width="60%"><input type="radio" name="content[1]" value="A. <10%
  7. "/>A. <10%
  8.    <input type="radio" name="content[1]" value="B. 10-20%
  9. "/>B. 10-20%
  10.    <input type="radio" name="content[1]" value="C. 20-30%
  11. "/>C. 20-30%
  12.    <input type="radio" name="content[1]" value="D. >30%"/>D. >30%   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">3、每年家庭为ITP支出的医疗费用为：
  13. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[2]" value="A. 1万以下
  14. "/>A. 1万以下
  15.    <input type="radio" name="content[2]" value="B. 1-3万
  16. "/>B. 1-3万
  17.    <input type="radio" name="content[2]" value="C. 3-5万
  18. "/>C. 3-5万
  19.    <input type="radio" name="content[2]" value="D. 5-10万
  20. "/>D. 5-10万
  21.    <input type="radio" name="content[2]" value="E. 10万以上"/>E. 10万以上   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">4、其中每年支出的治疗费中：（1）-（4）总计100%<BR>
  22. （1）医疗费用占的比例
  23. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[3]" value="A. <20%
  24. "/>A. <20%
  25.    <input type="radio" name="content[3]" value="B. 20-40%
  26. "/>B. 20-40%
  27.    <input type="radio" name="content[3]" value="C. 40-60%
  28. "/>C. 40-60%
  29.    <input type="radio" name="content[3]" value="D. 60-80%
  30. "/>D. 60-80%
  31.    <input type="radio" name="content[3]" value="E. >80%"/>E. >80%   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">（2）非医疗费用（包括交通、住宿等）占     ％
  32. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[4]" value="A. <20%
  33. "/>A. <20%
  34.    <input type="radio" name="content[4]" value="B. 20-40%
  35. "/>B. 20-40%
  36.    <input type="radio" name="content[4]" value="C. 40-60%
  37. "/>C. 40-60%
  38.    <input type="radio" name="content[4]" value="D. 60-80%
  39. "/>D. 60-80%
  40.    <input type="radio" name="content[4]" value="E. >80%"/>E. >80%   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">（3）保健品占     ％
  41. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[5]" value="A. <20%
  42. "/>A. <20%
  43.    <input type="radio" name="content[5]" value="B. 20-40%
  44. "/>B. 20-40%
  45.    <input type="radio" name="content[5]" value="C. 40-60%
  46. "/>C. 40-60%
  47.    <input type="radio" name="content[5]" value="D. 60-80%
  48. "/>D. 60-80%
  49.    <input type="radio" name="content[5]" value="E. >80%"/>E. >80%   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">（4）其他占     ％
  50. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[6]" value="A. <20%
  51. "/>A. <20%
  52.    <input type="radio" name="content[6]" value="B. 20-40%
  53. "/>B. 20-40%
  54.    <input type="radio" name="content[6]" value="C. 40-60%
  55. "/>C. 40-60%
  56.    <input type="radio" name="content[6]" value="D. 60-80%
  57. "/>D. 60-80%
  58.    <input type="radio" name="content[6]" value="E. >80%"/>E. >80%   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">5、是否有医疗保险：</td><td width="60%"><input type="radio" name="content[7]" value="A. 有
  59. "/>A. 有
  60.    <input type="radio" name="content[7]" value="B. 没有"/>B. 没有   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">6、如有医疗保险，实际能够报销的比例为：
  61. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[8]" value="A. 10-20%
  62. "/>A. 10-20%
  63.    <input type="radio" name="content[8]" value="B. 30-40%
  64. "/>B. 30-40%
  65.    <input type="radio" name="content[8]" value="C. 50%
  66. "/>C. 50%
  67.    <input type="radio" name="content[8]" value="D. 70-90%
  68. "/>D. 70-90%
  69.    <input type="radio" name="content[8]" value="E. 100%"/>E. 100%   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">7、家庭经济情况影响了您的治疗：
  70. </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[9]" value="A. 是
  71. "/>A. 是
  72.    <input type="radio" name="content[9]" value="B. 否"/>B. 否   <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%"></td><td width="60%"><input type="submit" name="submitcontent" value="提交"></td></tr></table>
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