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本文摘自《光明中医》2011年2月第26卷第2期
【国医大师典型验案赏析】
国医大师张琪教授辨治小儿过敏性紫癜验案赏析
刘淑红
关键词:张琪;小儿过敏性紫癜;肌衄;验案;中医药疗法
紫癜病是以皮肤、黏膜出现紫暗色斑块及其他部位出血为主要表现的出血类疾病。中医又称“肌衄”、“尿血”等。见于西医“血小板减少性紫癜”、“过敏性紫癜”等疾病。国医大师张琪教授,博极医源、精勤不倦、医术精湛、验识俱丰。在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的经验,在用中医药治疗本病方面疗效卓著。
现结合一些医家对本病因机证治的认识和张老辨治本病验案的赏析,冀以弘扬张老学术思想和诊治经验,传承仁术。
1病机阐微
关于本病的病机,赵立昌认为总括起来是因“毒”所致。自外而感多由温热邪毒、疫毒所侵,或六淫之邪间接转化而发;饮食失宜为偶食鱼虾荤腥、蕈类等食品及药物邪毒滞中,胃热炽盛,熏蒸肌肉,血不循经而成紫癜。郎静认为,儿童过敏性紫癜(HSP)可归于中医学“葡萄疫”范畴,多因风热或湿热入络,伤营动血,热伤血络,血溢成斑;或过食膏粱厚味、腥膻发物,蓄积生热,热伤血络,血溢成斑;或因离经之血阻滞,血不归经,导致血液外溢而发为斑疹;或因脾胃虚弱,运化失职,统摄无权,血不循经,外溢脉道而成紫癜。戴锡孟教授认为本病的病因有四:外感邪热,血热妄行;脾气虚损,气不摄血;肝肾阴虚,虚火上炎;瘀血内阻,血不循经。沈伟认为本病病机以肾精亏虚为基础,伴见虚火熏灼和瘀血内停。肾精亏虚,髓海不足,生血乏源,肾阴亏虚,虚火内动,扰动阴血,血溢脉外;病变日久,虚热煎熬津液成瘀,血溢脉外;不及时清除,亦留而为瘀。严鲁萍教授认为本病病机不外热毒内盛,迫血妄行;肝肾阴虚,肝失其藏血功能和脾气虚弱失其统血功能而使血液不循常道,溢于脉道之外发为本病。孙凤哺等认为本病的病因病机以虚为本,火热血络,络伤血瘀为标。从病位上看,主要责之于肝脾肾三脏。病理变化可归纳为火热熏灼,迫血妄行及气虚不摄,血溢脉外。火热可分为实火及虚火。外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属于实火;而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有仅见气虚及气损及阳,阳气亦虚之别。于己百认为本病由风毒侵袭,热伤血络,肺卫失调,血溢脉外引起。而张老认为本病多为毒热蕴结,迫血妄行或脾气亏虚,统摄无权而致。
2治则探幽
关于本病的治疗,周永明倾向于按病机发展、演变规律分型的方法,将本病分为四型:血热妄行,阴虚火旺型,脾肾两虚型,阴阳两虚型。急性期及慢性发作期以血热妄行为多见;慢性型以气阴两虚、脾肾阳虚为多见;血瘀存在于病程始终,不单独列型。治疗初期以祛邪为主,主要用疏风解表、清热凉血、活血化瘀。中期虚实互见,治疗宜扶正祛邪,主要用于健脾补肾,清热凉血,活血化瘀,化痰利湿等。后期以虚为主,治疗扶正为主,佐以祛邪,主要用健脾补肾,益气养血,柔肝活血,化痰利湿等,治疗全程均酌情使作化瘀药物。柴茂山认为本病基本病因是异物邪毒入侵,体质失衡敏感,侵犯小动脉和毛细血管,血溢脉外引起紫斑出血,出血之后又形成瘀血。因此针对本病治疗以改变敏感体质,驱除邪毒异物,止血活血为原则。杨玉兰认为本病除见皮肤黏膜瘀点、瘀斑外,常伴有关节肿痛、腹痛等血瘀症状。大部分患者病前有不同程度的发热、上呼吸道感染症状,与中医的外感风热毒邪病因基本一致,针对本病的病因病机,以疏风清热、凉血清斑为治疗大法。王飞鹏等认为本病因风邪外袭者,宜疏邪解表,活血止血;火毒迫血者,宜泻火解毒,凉血止血;阴虚火旺者,宜滋阴降火,凉血止血;脾肾不固者,宜补益脾肾,益气摄血;脾胃湿热者,宜清化湿热。倪珠英认为,久病多虚实夹杂,此时应注重实与虚的消长及其因果关系;辨清实邪之性质,脏腑气血之偏胜以及虚实之缓急,分别治之。以实为主,宜用清热解毒利湿、化瘀止血消斑之法治疗;而以虚为主,宜及时改用益气健脾养阴之品。而张老也认为,初期应以治标为主,而中期应据不同的病机标本同治。
3方药撷萃
对于本病的选方用药,孙凤等认为,由于在治本病的过程发现患者平素多见乏力、体倦、五心烦热等气阴两虚的表现,体质较特殊,每因过劳或外感邪热之邪诱发或病情加重病情,临床上通过益气养阴为主法治疗可获良效,并经长期探讨形成较固定的方剂一紫茜合剂。药用:黄芪,生地黄,紫草,茜草,旱莲草,鸡血藤,炙甘草等。通过临床及动物实验对该药的疗效及药物
的作用机理进行了研究,证明该有良好的治疗效果。张士卿教授常用犀角地黄汤(犀角、牡丹皮、芍药、地黄)治疗过敏性紫癜,多配伍防风、乌梅敛阴祛风以脱敏。方德利认为过敏性紫癜性肾炎主要病机为血热妄行,临床常以犀角地黄汤加白茅根、白花蛇
舌草、大小蓟、紫草清热解毒、凉血止血。高悦等以犀角地黄汤治疗过敏性紫癜性肾炎60例,均取得了较好效果。发现本方具有抗过敏、调节免疫功能的作用,方中养血活血之品还能提高肾血流量,减少血小板聚集,改善肾功能,清除蛋白尿及血尿的作用。张敏在临床上多用犀角地黄汤加仙鹤草、蝉蜕、茜草根、白茅根、生大黄等治疗本病,且多喜用伍以黄精、龟甲以顾护正气。王建玲等将本病分型论治:风热伤络型,治宜疏风清热,凉血止血,方用银翘散加减;血热妄行型,治宜清热解毒、凉血化斑,方用清瘟败毒饮加减;湿热蕴阻型,治宜清热利湿,凉血止血,方用三仁汤合芍药甘草汤;脾不统血型,治宜健脾益气,活血消斑,方用归脾汤加减。丁樱教授在临床上也分为风热伤络、血热妄行,气不摄血,阴虚火旺四个证型治疗。风热伤络型,用连翘解毒汤;血热妄行型,用犀角地黄汤加减;气不摄血型,用归脾汤、茜根散加减;阴虚火旺型,用六昧地黄丸、茜根散加减。而张老认为组方用药贵在审因论治,标本兼顾。在治本的同时,灵活加用活血、止血、养血之品。
4验案欣赏
郭某,男,15岁。2006年5月7日。皮肤紫癜反复出现3月余。初诊:3个月来患儿皮肤反复出现紫癜,前医诊断为过敏性紫癜。给予激素治疗8天,用药则紫癜消,停药复出。为求中医治疗而来我院,诊断为“紫斑;过敏性紫癜性肾炎,症见皮肤紫癜,不痒,大便日一行,紫癜出则胃痛,紫癜消则痛止。查其双下肤皮下出血,咽部充血,舌质红,苔薄白,诊其脉滑数。实验室检查报告:尿Rt:PF(+);8LD(+++);RBCl0—15个/HP。此为毒热蕴结,迫血妄行之紫斑,法当清热解毒,凉血止血,以中药自拟方治疗。处方:紫草15g,牡丹皮15g,侧柏叶20g,茜草20g,仙鹤草30g,白茅根30g,生地黄15g,焦山栀子10g,小蓟30g,蒲黄15g,海螵蛸15g,白芍20g,当归15g,桂枝15g,玄参15g,麦冬15g,金银花30g,连翘20g,甘草15g。14剂。水煎700ml,每服100ml,早晚各1次。嘱其忌海鲜、鸡蛋等,避免外感。
二诊:服药14剂后,紫癜未出,晨起服药后胃脘不适。舌质红,苔薄白,脉滑。尿常规:RBCl0—15个/HP;BLD(++),Pr(一)。病人脾气虚,胃中寒,故服寒凉药后胃脘不适。治以健脾温中为主,兼凉血收敛止血,以中药自拟方投之。处方:白术15g,茯苓15g,砂仁lOg,陈皮15g,仙鹤草20g,茜草20g,蒲黄15g,桂枝10g,白芍15g,三七粉10g,小蓟30g,水牛角20g,焦山栀子lOg,炮姜lOg,藕节15g,地榆炭15g,贯伸炭15g,棕榈炭15g,当归20g,甘草15g。14剂。水煎200ml,每服100ml,早晚各1次。
三诊:服药14剂后,皮肤紫癜新出3—4天,散在分在,较以前少。舌质红,苔薄白,脉滑。尿Rt:RBC24—30个/HP;BLD(+++);Pr(一);WBC2—4个/HP。本病病程较长,紫癜反复出现,此乃气血亏虚,气不摄血,脾不统血,血溢脉外所致。故治拟于清热凉血治标的基础上,益气养血治本,标本同治。方拟小蓟饮子合黄芪建中汤。处方:侧柏叶20g,藕节20g,小蓟30g,白茅根30g,生地黄15g,蒲黄20g,焦山栀子15g,仙鹤草30g,地榆20g,牡丹皮15g,黄芪30g,桂枝10g,白芍15g,当归20g,甘草15g。14剂。水煎200ml,每服100ml,早晚各1次。
四诊:服药14剂后,无明显自觉症状,紫癜未复出,耳根部有红斑、渗出。尿常规:RBCl—3个/HP;BLD(+++);Pr(一);WBC 0—1个/HP。病情好转,但耳根部有红斑、渗出,说明病人热毒之邪未去,上攻于耳。治拟清热凉血解毒,佐以养血。处方:侧柏叶20g,藕节20g,小蓟30g,蒲黄15g,仙鹤草30g,金银花30g,连翘20g,焦栀子15g,牡丹皮15g,桔梗15g,白芍15g,甘草15g,当归20g,蒲公英20g,天花粉15g。水煎200ml,每服100ml,早晚各1次。
5 大师心法
综观张老辨治此验案,其组方用药有如下三大特点:
5.1治病求本急则治标本病属于中医血证中的“紫斑”、“葡萄疫”的范畴,初期多为血热妄行,属于实证。《济生方•血病门》日:“夫血之妄行也,未有不因热之所发。盖血得热则淖溢,血气俱热”。故治以清热解毒,凉血散瘀。也即叶天士所言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。叶天士之所以强调“散血”,一方面针对血分证中的热瘀病机,另一方面也为了避免
凉血之品过于寒凝有碍血行,导致留瘀之弊。由本验案可以看出,毒热蕴结,迫血妄行为发病的关键。毒热迫血妄行,损伤脉络,血溢于脉外,渗于肌肤,则发为皮肤紫癜;毒热循经下侵于肾,损伤脉络,而见尿血;毒热上攻于咽部,则咽部充血;舌质红,苔薄白,脉象滑数,为热盛之象。脉证合参,属实证热证。因此,张老本着治病求本的原则,方中用紫草、牡丹皮、生地黄、侧柏叶、仙鹤草、自茅根、小蓟清热凉血;焦栀子、金银花、连翘清热解毒;茜草、海螵蛸、蒲黄止血;为防血止留瘀,
方中蒲黄、当归、茜草、仙鹤草、白茅根、紫草又具有理血滞、散瘀血之功;热伤津液,故方中又伍以桂枝、白芍、玄参、麦冬、当归、甘草以酸甘化阴,养血生津。如此相伍,则热毒得解,血止瘀散。
5.2药随证变标本同治服药14剂后,患者诸症大减,几近痊愈,唯觉胃脘不适。此乃寒凉药直折病势,中气受伤而致。故张老药随证变,标本同治。治以健脾温中,兼以凉血收敛止血。故方中用白术、茯苓、陈皮健脾;砂仁、炮姜、桂枝、白芍、甘草温中健中;仙鹤草、小蓟、水牛角、焦栀子清热凉血;茜草、蒲黄、藕节、三七粉止血;地榆炭、贯众炭、棕榈炭收敛止血。
5.3 由实转虚益气建中随着病情发展,三诊时患者紫癜复出,提示热邪虽退,但余邪未清,属热病后期,耗气损阴,气血亏虚。由于气不摄血,脾不统血,血溢脉外。此时,病变的性质已发生质的变化,由实转虚。故张老改由以治本为主,方用《金匮要略》之黄芪建中汤(黄芪、桂枝、白芍、甘草),功擅益气建中,健脾益胃,辅以养血止血之药调理而愈。
从张老辨治此验案可以看出,治疗本病一是要注意病情变化,详察轻重缓急,分清标本主次;二是要注意瘀血因素。唐容川云:“离经之血,虽清血、鲜血、亦是瘀血”。初期以实多见,治疗当以祛邪为主;中期虚实并见,治疗扶正祛邪,标本兼顾;后期以虚为主,治疗以扶正为法,佐以祛邪。同时在治疗过程中要特别注意止血不留瘀,活血化瘀应贯穿疾病治疗的始终。
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(本文校对:高尚社收稿日期:2010—08—13)
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光明中医杂志编辑部
2011年2月1日
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