了解骨髓增生异常综合征（MDS）

孟桐妃

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS) 是一组起源于造血体系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病(acute myeloblastic leukemia,AML)，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化。其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可无症状。部分患者可有肝、脾、淋巴结轻度肿大，少数患者可有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，或任何一系及二系血细胞减少。 1982年由FAB协作组建议确立病名，并将MDS分为五型： 难治性贫血(refracrory anemia,RA)； 难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多(RA with ring sideroblast,RAS)； 难治性贫血伴原始细胞增多(RA with an excess of blast,RAEB； 转变中的难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB in transformation,RAEB-T)； 慢性粒-单核细胞性白血病(chronic myelo-monocytic leukemia,CMML)。 MDS发病率约10／10万-12／10万人口，多累及中老年人，50岁以上的病例占50％-70％，男女之比为2：1，继发性MDS可见于任何年龄。 近20余年按国外FAB、国内标准诊断的MDS病例，中位生存期约3年，其中RA中位生存32-50个月，RAS中位生存45～76个月，RAEB中位生存11-19个月，RAEB-t中位生存3-11个月，CMML中位生存11-22个月。 MDS 30％-60％转化为白血病。其死亡原因除白血病之外，多数由于感染，出血，尤其是颅内出血。 MDS是一组造血干/祖细胞恶性克隆性疾病骨髓病态造血，血细胞质和量异常高风险进展为急性髓细胞白血病（sAML）。 临床表现 （一）症状 MDS通常起病缓慢，少数起病急骤。一般从发病开始到转化为白血病，在一年之内约50％以上。贫血患者占90％，常为中等度贫血，表现为面色苍白，头晕乏力，活动后心悸气短等。发热占50％，其中原因不明性发热占10％一15％，感染部位以呼吸道、肛门周围和泌尿系为多。出血占20％，常见于呼吸道、消化道，也有颅内出血者。早期的出症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，女性患者可在月经过多。晚期出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要原因之一。 （二）体征 一般无特殊体征，仅少数病例有肝、脾、淋巴肿大，脾脏肿大者常为中、轻度。晚期可有胸骨压痛。 （三）常见并发症 1． 感染　MDS最常见的并发症主要是感染，最常伴有革兰氏阴性杆菌。 血症和细菌性支气管肺炎等，亦可见到霉菌及其它免疫功能紊乱引起感染；有T细胞缺陷者，可引起卡氏肺孢子虫、EB病毒、新型隐球菌的特殊感染。 2． 急性白血病　MDS中RA、RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13%，此组病例生存期达50个月；MDS中RAEB与CMML两组中则有35%－40%演变为急性髓细胞白血病，中位生存期仅14－16个月。RAEB-T演变为急性白血病，中位生存期仅为3个月。 3． 出血　约20%的MDS患者有出血表现，常见于皮肤、呼吸道、消化道等，也有颅内出血者。 诊断要点 （一） 临床表现　以贫血症状为主，可兼有发热或出血。 （二） 血象　全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现。 （三） 骨髓象　有三系或二系，或任一系血细胞的病态造血，或是淋巴样小巨核细胞。 （四） 除外其它伴有病态造血的疾病。 （五） 法美英（FAB）协作组将MDS分为5型。 原发性MDS诊断标准 1．血象   大细胞性贫血, 大/卵园形红细胞增多, 白细胞或/和血小板减少,  可有原始细胞，二   ～三系细胞发育异常。 2．骨髓象  增生多活跃,  原始细胞增高,  至少二系细胞发育异常。 3．骨髓活检  原始细胞增高, 网硬蛋白增多, 可见ALIP。 4．无放化疗和毒物接触史, 无能引起造血细胞发育异常的基础疾病。 5．除外AA、PNH、MA、ACD、MPD、ITP、ViTB6缺乏性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进等疾病。 FAB分型：RA、RAS、RAEB、RAEB-t、CMML WHO分型：RA、RARS、RAEB、RCMD、5q－综合症、MDS-U MDS根据危险度分组进行阶梯治疗选择 低危                      雄激素    维甲酸 低危～中危-1       环孢素A、反应停  造血生长因子 中危-1～中危-2    反应停  干扰素   5-Aza   小剂量化疗 中危-2～高危       反应停   强化疗   异基因干细胞移植 危险组分组主要根据 1.几种血细胞减少 2.骨髓原始细胞比例 3.染色体检查 常规治疗 MDS由于分期不同，治疗上应随患者的病情采用相应的不同的治疗对策。RA、RAS贫血为主症，此时采用药物刺激骨髓造血为主，兼以诱导分化剂治疗；RAEB患者以小剂量化疗或化疗或加诱导分化剂治疗；而容易转化为急性白血病的RAEB-t应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主的治疗。 MDS目前无明确疗效药物。 难点与对策 MDS是20世纪70年代被正式确定的病名，临床表现为难治性贫血、出血、感染和高风险转化为白血病。普遍认为MDS的本质是一种造血细胞逐步由正常至间变，进而向白血病转化并同时伴有形态学改变(病态造血)和造血功能异常(无效造血)疾病，即良性、间变和恶性造血克隆在MDS共存。病因、病机、"转白"规律乃至诊断和治疗等一系列问题都是难点。 难点之一：MDS的诊断 由于临床表现的复杂性(如病态造血可有可无)，形态学技术的局限性，临床医师对MDS的认识缺乏正确性，临床MDS的误诊、漏诊不鲜见。这是当前亟待解决难点。为此，在以下方面应加强和努力。 1．保证MDS诊断的可靠性 以"病态造血"为主要指标的现行MDS诊断标准为基础，并设法补充，完善之，随着病例的增多，临床观察的深入及免疫学、细胞剧学、细胞生物学和分子生物学的技术的发展和应用，提高检出率，降低误诊率，争取特异标志的诊断方法与手段。 2．注意鉴别诊断 除多指标并联诊断MDS外，排除诊断是国内、外MDS诊断标准的一项重要内容，临床上往往易忽视。MDS的排除诊断应包括有关溶血性贫血再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝病、肾病、免疫系统疾病及结核等病的检查，而且这些查必须做全，做充分，做准确。必要时需进行试验性治疗。 难点之二：对MDS缺乏有效的治疗方法 由于MDS是一组后天异质性发育异常的疾病。尽管经综合治疗，仍有相当一部分病人转化为急性白血病，预后差。如何减少或延缓MDS病人向急性白血病转化是治疗的一大难点。目前对不同类型的MDS，采用相应的不同治疗对策，RA、RAS以贫血为主症，此时以采用中西药物刺激骨髓造血为主，可兼以诱导分化剂治疗；RAEB以小剂量化疗加诱导分化剂治疗，RAEB-t应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主治疗。对MDS应采用个体化的治疗措施。