ITP确诊前建议需做的18种疾病排查 （二）

下雨天

NO5.噬血细胞综合症

    人体血液中的吞噬细胞是一把双刃剑，一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰老细胞，清理对人体有害的物质，起着保护人体的作用；另一方面，如果其过度活跃，就会不分敌我，将人体有用的细胞一并吞噬，严重的会将人体组织、器官一点点侵蚀，造成一系列损伤，导致大出血点、肝功能衰竭、呼吸衰竭等严重后果。这就是嗜血细胞综合症。

发病机理

　　嗜血细胞综合征可分为原发生和反应性，潜在疾患可为感染、肿瘤、免疫介导性疾病等，由于噬血细胞增多，加速了血细胞的破坏。因为老年人的体质比较弱，免疫力较差所以更容易会发生感染，这个病一般是不会传染的，如果是感染因素，要尽快去除感染因素，原发病治疗好后多可自愈

病理特征

　　良性组织细胞增加并伴嗜血现象，多见于淋巴结的淋巴窦和髓索、肝窦、门静脉、脾脏的红髓和骨髓。在急性期，该病与白血病、恶性组织细胞增生症、传染性单核细胞增生症等病相似，且并非所有病例第一次骨穿即能发现嗜血细胞，有时需多部位穿刺才能确诊。骨髓多增生活跃，粒系统所占比例降低，中性粒细胞可见毒性变。幼红系统增生多正常，淋巴系统比例亦未见明显改变，可见异淋。单核巨噬系统增生活跃，常>10%，巨噬细胞大小为20~40微米，或更大，胞浆丰富，吞噬多个成熟红细胞，或幼红细胞或血小板等。巨核细胞大致正常。

诊断标准

　　1、发热：发热超过1周，热峰>38.5'C
　　2、肝脾肿大：肝脾大伴全血细胞减少，累计>=2个细胞系
　　3、血细胞减少(外周血二或血三系细胞减少)，其中血红蛋白<90g/L，血小板<100 x 109/L，中性粒细胞<1.Ox109/L
　　4、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症
　　5、骨髓、脾或淋巴结可见噬血细胞但无恶性表现。
　　感染性嗜血细胞综合症是一种与急性病毒感染有关的良性噬血组织细胞增生症，多发于儿童，其特点为单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬红细胞现象。患者多有明显高热，肝、脾和淋巴结肿大，原发病治疗好后多可自愈。患者有贫血现象，白细胞明显减少，分类可见淋巴细胞明显增高，易见异淋。血小板常减低。
　　骨髓多增生活跃，粒系统所占比例降低，中性粒细胞可见毒性变。幼红系统增生多正常，淋巴系统比例亦未见明显改变，可见异淋。单核巨噬系统增生活跃，常>10%，巨噬细胞大小为20~40微米，或更大，胞浆丰富，吞噬多个成熟红细胞，或幼红细胞或血小板等。巨核细胞大致正常。

NO6. 脾亢

      脾功能亢进症(hypersplenism)简称脾亢，是一种综合征，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，症状缓解。

症状体征

　　脾功能亢进症，可分为原发性和继发性两大类。

　　(一)原发性脾功能亢进症：病因不明，如原发性脾增生，非热带性特发性脾肿大，原发性脾性粒细胞减少，原发性脾性全血细胞减少，脾性贫血或脾性血小板减少症等。

　　(二)继发性脾功能亢进症：病因较明确，常见病因有:感染(如病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，疟疾等)，门脉高压(如肝硬化，含铁血黄素沉着症，结节病，门静脉血栓形成等)，炎症性肉芽肿(如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，Felty综合征及结节病等)，恶性肿瘤(如淋巴瘤，白血病及癌肿转移等)，慢性溶血性疾病(如遗传性球形细胞增多症，自身免疫性溶血性贫血及海洋性贫血等)，类脂质沉积症(如戈谢病及尼曼-匹克病)，骨髓增生症(如真性红细胞增多症，慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化)等。

　　(三)隐匿性脾功能亢进症：无论原发性，或继发性脾功能亢进，当骨髓代偿性增生良好时，周围血象可不显示血细胞减少，脾功能亢进的症状呈隐匿状态，但一旦有感染，或药物等因素抑制造血功能时，患者就会出现单一或全血细胞减少的表现。

　　临床表现

　　症状轻重不一，病情较轻时，甚至无症状，继发性脾功能亢进症，多伴有原发病的症状，甚至可掩盖脾功能亢进本身的症状，患者抵抗力下降，脸色苍白，头昏，心悸，容易感染，发热，血小板减少时则有出血倾向，查体，脾脏可为轻度，中度及重度肿大。

　　诊断脾功能亢进有赖于以下各项指标：

　　(一)脾脏肿大 几乎大部分病例的脾脏均肿大，对于肋下未触到脾脏者，应进一步通过其它检查，证实是否肿大，应用99m锝，198金或113m铟胶体注射后脾区扫描，有助于对脾脏大小及形态的估计，电子计算机断层扫描也能测定脾大小及脾内病变，但脾肿大与脾功能亢进的程度并不一定成比例。

　　(二)血细胞减少 红细胞，白细胞或血小板可以单独或同时减少，一般早期病例，只有白细胞或血小板减少，晚期病例发生全血细胞减少。

　　(三)骨髓呈造血细胞增生象 部分病例还可同时出现成熟障碍，也可能因外周血细胞大量被破坏，成熟细胞释放过多，造成类似成熟障碍象。

　　(四)脾切除的变化 脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常，除非骨髓造血功能已受损害。

　　(五)放射性核素扫描 51Cr标记血小板或红细胞注入体内后体表扫描，发现脾区的51Cr量大于肝脏2～3倍，提示血小板或红细胞在脾内破坏过多。

　　在考虑脾亢诊断时，以前三条尤为重要。

NO7. 戈谢氏病

      戈谢氏病又名葡萄糖脑苷脂沉积病，是因β-葡萄糖脑苷脂酶减少或缺乏，使葡萄糖脑苷脂不能分解成半乳糖脑苷脂或葡萄糖和N-酰基鞘氨醇，因而葡萄糖脑苷脂在单核巨噬细胞系统中大量沉积，引起组织细胞大量增殖。

临床表现以及流行病学

　　一般根据戈谢氏病发病的急缓、内脏受累程度以及有无神经系统症状，将其分成I型、Ⅱ型、Ⅲ型3种类型。

1.1 I型(慢性型、非神经型、成人型)

　　这是最常见的类型。儿童与成人均可发病，以学龄前儿童发病者多，起病缓慢，病程长，无神经系统受累症状。发病越早，酶活力越低。通常I型患者葡萄糖脑苷脂酶的活力相当于正常人的12％～45％。

1.2 Ⅱ型(急性型、神经型)

　　多在1岁以内发病，最早于出生后1～4周出现症状，病情随起病早晚而不同，可在2岁前死亡。除I型的症状、体征外，神经系统症状明显。Ⅱ型患者的葡萄糖脑苷脂酶活力最低，几乎难以测出。

1.3 Ⅲ型(亚急性型、神经型)

　　起病较Ⅱ型缓慢，可在婴幼儿期发病，除内脏受累外，可有1项轻、中度神经系统表现，多数在10岁左右出现。Ⅲ型智力障碍较轻，智商在70左右。根据患者神经系统受累程度，Ⅲ型又分为：Ⅲa型，有2项或以上神经系统受累表现，轻度内脏受累；Ⅲb型，仅有眼球运动失调，伴进行性内脏受累；Ⅲc型，眼球运动失调伴进行性心脏瓣膜钙化和内脏受累。
　　由于葡萄糖脑苷酯酶缺乏的程度不同，戈谢氏病的临床表现有较大差异。
　　儿童表现生长发育落后，甚至倒退。肝脾进行性肿大，尤以脾大更为明显。肝功能异常，可继发门脉高压。脾功能亢进，可导致全血细胞减少，还可有淋巴结肿大。
　　骨和关节受累，可见病理性骨折。骨X线片显示，骨质疏松、局限性骨破坏，股骨远端膨大呈烧瓶样，是典型的骨X线征象，有些合并股骨颈骨折或脊柱压缩性骨折。骨化中心愈合较晚。
　　肺受累可表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、肺动脉高压。胸X线片显示，有肺浸润病变。眼部表现，可有眼球运动失调，斜视，水平注视困难，球结膜对称性棕黄色楔型斑块，基底在角膜边缘、尖端指向眼眦、先见于鼻侧后见于颞侧。皮肤可出现鱼鳞病，暴露部位皮肤可见棕黄色斑。
　　中枢神经系统受累，可有意识障碍、语言障碍、颈强直、角弓反张、四肢强直、剪刀腿、行走困难、全身肌肉萎缩、牙关紧闭、吞咽困难、喉痉挛、惊厥发作以及脑电图异常等。
　　戈谢氏病在世界各地均有发病，不同群体中发病率有很大差别。传统观念认为，它是一种主要影响北欧犹太人成人的疾病，但近年来发现超过50%的I型戈谢氏病患者是在20岁之前被诊断出的，而且可能影响所有人种。据估计，我国的发病率在1／200,000～1／500,000。

NO8. 尼曼匹克氏病

       尼曼匹克氏病（Niemaoh-Pickdisease简称NPD）又称鞘磷脂沉积病（sphingomyelinlipidosis），属先天性糖脂代谢性疾病。其特点是全单核巨噬细胞和神经系统有大量的含有神经鞘磷脂的泡沫细胞。较高雪氏病少见。为常染色体隐性遗传，以犹太人发病较多，其发病率高达1/25，000。至少有五种类型。

疾病诊断

　　诊断依据

　　

　　①肝脾肿大；

　　②有或无神经系统损害或眼底樱桃红斑；

　　③外周围血淋巴细胞和单核细胞浆有空泡；

　　④骨髓可找到泡沫细胞；

　　⑤X线肺部呈粟粒样或网状浸润；

　　⑥有条件可作神经鞘磷脂酶活性测定，悄神经鞘磷脂排泄量、肝、脾或淋巴结活栓证实。

　　

　　对原因不明的肝脾肿大患儿，不论是否伴有神经系统症状，都应考虑本病的可能性，尤需注意同时伴有反复肺部感染者。肝脾肿大、早期出现神经系统症状和骨髓涂片找到典型的泡沫细胞即可对A型患儿作出初步诊断，但确诊仍需依据酶活性检测。由于正常白细胞中的鞘磷脂酶活性亦比较低，因此通常采用培养皮肤成纤维细胞作为检测材料。酶作用底物以选择2-十六烷酰氨基-4-硝基苯磷酸胆碱为佳。已可通过DNA分析确诊A、B型患者；对C型患者则必须用特殊方法检测其细胞内胆固醇脂化能力始可确诊。

辅助检查

       1、血象血红蛋白正常或具有轻度贫血；脾亢时显时白细胞减少。单核细胞和淋巴细胞常显示特征空泡，约8～10 个，具有诊断价值。电镜下这些空泡系充满类脂的溶酶体。血小板数正常，晚期有脾亢和骨髓明显侵犯时间减少。患者白细胞缺乏神经磷脂酶活性。

       2、骨髓象含有典型的尼慢-匹克细胞，常称泡沫细胞，核细胞直径20～100μm；核较小，圆形或卵圆形，一般为单个，也可有双核；胞浆丰富，充满圆滴状透明小泡，类似桑椹状或泡沫状。电镜下显示小泡周围有部分膜层结构环绕。用位相显微镜对未染色标本作检查，可显示细胞浆内呈小泡泡状，与高雪细胞不同。在偏光下观察，小泡呈双折射性；在紫外线下荧光呈绿黄争。生化特点PAS反应弱阳性，胞浆内的小泡壁呈阳性，小泡中心阴性；酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、苏丹黑均呈阴性反应。

　　3、血浆胆固醇、总脂可升高，SGPT轻度升高。

　　4、尿排泄神经鞘磷脂明显增加。

　　5、肝、脾和淋巴结活检均有成堆、成片或弥漫性泡沫细胞浸润。神经鞘磷脂。

　　6、X线检查：无特征性X线表现，在长期存活病例，由于充脂性组织细胞在骨骼内大量增殖可表现骨质疏松、髓腔增宽、骨皮质变薄，甚至长骨可出现局灶性破坏区，但无骨骼膨大畸形改变。婴儿期以后肺泡受充脂性组织细胞浸润，肺部可见类似组织细胞增生X症的表现。总之无特异性，仅提供辅助诊断的依据。

　　7、测定白细胞或培养的纤维母细胞鞘磷脂酶活性，各型酶的活性不同。

                                 

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