MDS分型治疗-秦铁军

智尧妈妈

MDS分型治疗

秦铁军

很高兴和在座各位一起参加本次活动，希望通过大家的共同探讨，可以加深MDS患友及其家属对于疾病的认识，最大限度提高疗效、降低治疗副作用。刚才张磊主任分享的《免疫性血小板减少症的治疗选择》，其余观点我完全赞同，其中有一个观点：ITP患友如未经规范诊疗，生活质量比癌症患者还要差些，我对这个观点持保留态度，因为MDS比起ITP患友，存在着更大的困难。

血液是流动在人的血管和心脏中的一种红色不透明的粘稠液体，由血浆和血细胞组成，有运输、调节人体温度、防御、调节人体渗透压和酸碱平衡四个功能。血细胞包括红细胞、白细胞、血小板等，它们各司其职，但都来自同一种细胞—造血干细胞。由这种细胞增殖、分化和成熟，才变为在血管里流动的各种终末血细胞。造血细胞广义地分为髓系和淋系两大类。由造血干细胞分化和发育为系定向髓系祖细胞，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞。髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞。众所周知，红细胞、中性粒细胞、血小板由髓系细胞分化发育而来，而淋巴细胞由淋系细胞分化发育而来。能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓，存在于长骨的骨髓腔和扁平骨的稀松骨质间的网眼中，是一种海绵状的组织。人出生时，红骨髓充满全身骨髓腔，随着年龄增大，脂肪细胞增多，相当部分红骨髓被黄骨髓取代，最后几乎只有扁平骨骨髓腔中有红骨髓。此种变化可能是由于成人不需全部骨髓腔造血，部分骨髓腔造血已足够补充所需血细胞。成人的红骨髓主要分布在扁骨，不规则骨及长骨骨骺端的松质骨中，具有活跃的造血功能。当机体严重缺血时，部分黄骨髓可被红骨髓替代，骨髓的造血能力显著提高。骨髓穿刺是确诊血液病必不可少的手段，有人将骨髓穿刺误认为“抽骨髓”，其实骨穿对身体没有什么影响，在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，病人可以马上起床活动。血液从流动的液体状态变成不能流动的胶冻状凝块的过程即为血液凝固，这是由凝血因子参与的一系列蛋白质有限水解的过程。血液凝固的关键过程是血浆中的纤维蛋白原转变为不溶的纤维蛋白，血小板具有促进血液凝固的功能。

骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，约有30%高风险患友向急性髓系白血病（AML）转化，与ITP相比，属于恶性疾病，治疗起来麻烦得多。打个比喻来讲，田地里野草太多，庄稼从根儿上就不行，长势不好没有产生成熟的果实，或者产量比较低。MDS可能白细胞减少，可能红细胞减少，也可能血小板减少。MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。MDS多累及中老年人，儿童患者罕见。成年难治性血小板减少患者，如果疗效不佳、常年迁延不愈，需要除外MDS诊断。

下面分享一份真实的病例：91年，患者当时三十多岁，以PLT五万多入院治疗，骨穿显示增生减低，巨核细胞不多，当时判断该患者并非典型的ITP，可能是ITP，也可能是早期的再生障碍性贫血，按目前的诊疗共识来看，属于MDS里面难治性血小板减少的一个分型。当时建议患者采取观察或小剂量激素治疗，这一观察就是二十二年，这时发现白细胞开始减少了。骨穿检查显示各系血细胞发育异常，原始细胞比例也有问题了，最后诊断MDS。所以，血小板减少并不都是ITP，尤其是难治性血小板减少患者，合并其他血细胞减少，一定要定期随访、评估。继续说一下刚才的病例，以目前的技术，可以较为清晰地将其诊断为MDS，如果患者当时就被扣以恶性疾病的帽子，心情可能极度焦虑，很难想象他能不能顺利熬过这二十二年。我们都知道，指标所检测的，都是体内的化学物质，这些物质，都是细胞所分泌的。内分泌系统的工作状况，决定了最终的结果。而内分泌系统，又受神经系统的影响，神经系统，又受念头的支配。我们的念头，在很大程度上，影响了检查的指标。很奇怪，如果检查的结果是正常的，我们就会以为自己是健康的，哪怕身体的感觉，是多么的糟糕。可一旦指标出现异常，谁都没有办法，只能终生服药，这点需要我们深思。

低危组MDS治疗包括成分血输注，预防感染，造血因子治疗，免疫调节剂，表观遗传学药物治疗。成分输血：一般在HGB<60g/L或伴有明显贫血症状时可给予红细胞输注。患者为老年、机体代偿能力受限、需氧量增加时，可放宽输注指征。PLT<10x109/L或有活动性出血时，应给予血小板输注。输血依赖的相对低危组MDS患者可采用EPO±G-CSF治疗，治疗前EPO水平<500U/L和红细胞输注依赖较轻（每月<4u）的MDS患者EPO治疗反应率更高，治疗有效率约50%至60%。骨髓增生异常综合征属于中医“虚劳”范畴，采用中药的序贯治疗，能有效地提高患者的生活质量。低危组患者一般不推荐化疗，但年轻低危组患者能耐受高强度治疗，有望产生更好的效果。唯一可能治愈的方法是异基因造血干细胞移植,但大部分患者不具备移植条件,随着人们对表观遗传学的深入研究,发现地西他滨有具有不同于其他药物的去甲基化作用,证实其可有效改善MDS的总有效率及生存率,但是不同剂量的地西他滨抗肿瘤活性不同,即高浓度地西他滨主要发挥细胞毒作用,低浓度地西他滨则主要发挥去基化作用。关于地西他滨的用药剂量、给药周期及是否联合化疗以获得最佳疗效的同时减轻血液学毒性,仍是目前广大血液科医生共同探讨的问题。高危组MDS预后较差，易转化为AML，需要高强度治疗，包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和死亡率，不适合所有患者。MDS的治疗主要目的：改变自然病程和改善生存质量，以此评价疗效。MDS的转归不外三种情况：好转，缠绵，恶化。MDS的预后效果与疾病分型、社会环境、观念性格、年龄体征、合并疾病、治疗依从性等因素密切相关。

希望MDS患者及其家属能够正确认识疾病，和医生一起努力，采取理性治疗措施，争取早日战胜疾病，谢谢大家！

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