ITP的治疗方法--4.29李达医生讲座整理稿（二）

下雨天

4.29广州李达教授讲座整理稿（二）  

            ITP的治疗方法

                          广州省中医院血液科  李达

一、激素疗法

    当清晨的第一缕阳光把身体从慵懒的睡梦中唤醒时，肾脏上方两处月牙形的肾上腺，经过一夜的蛰伏，也在悄然发生着变化。源于脑垂体的一种小分子肽类淌过肾上腺这处「月牙泉」，蒙恩造化赋予的正反馈功能，「月牙泉」很快涌出一股小分子类固醇，这就是——糖皮质激素。

……，……；

    1948年，人工合成的激素一经问世……，菲利普·亨奇教授试用于一位遍寻药方而无果的严重风湿性关节炎患者，短短8天……，神奇的疗效和伟大的发现震惊了科学界，短短两年后，亨奇教授被授予诺贝尔医学奖，创下诺贝尔奖颁发速度的最快纪录。

    激素的秘密，表面上是医学和治疗的艺术。说穿了，无非是人体和内外环境之间的和谐关系。因为人类对健康的渴求，因为医学对生命科学的无限探求，激素已经走下诺贝尔奖的神坛，成为医学上稀疏平常并能够合理应用的掌中宝。所以，激素的终极秘密就是——没有秘密。

1、糖皮质激素作用机制

  1）减少血小板抗体、减轻抗原抗体结合；

  2）抑制单核-巨噬细胞对血小板破坏；

  3）改善毛细血管通透性而减少出血；

  4）刺激骨髓造血并促使血小板向外周释放；

  5）其他

2、糖皮质激素的种类

3、激素疗效及其合理应用

  1）常规剂量激素：泼尼松为主：1/3持续缓解，2/3反复，继而依赖、抵抗、不良反应；

  2）大剂量激素：初始阶段推荐--间歇LD地塞米松：可以提高到三分之二获得持续缓解；也是可以大剂量甲基强的松龙（不良反应较大）；

  3）临床体会

4、激素带来的问题与困惑（ 激素带来的缺憾）

  1）激素依赖；

  2）激素无效或抵抗；

  3）激素撤减困难和停用后的反跳现象，也是临床颇为棘手的问题。

    不良反应——纠结！ 可防可治不可怕！

5、中医辨治，不再任性

  1）中西结合，增效减毒

*激素及时、有效控制病情，确保安全；

*中医药介入，调和气血、阴阳、脏腑，促进疾病恢复；

*中西结合有助于减轻毒副作用、减撤激素，缩短疗程，提高疗效。

  2）激素干预过程中医介入策略

*初始阶段：清营凉血、滋阴降火；

*减量阶段：滋阴清热、益气养阴；

在ITP早、中期治疗要积极纠正皮质激素功能亢进引起的血热及肝肾阴虚证候；

*维持阶段：益气养血、健脾温肾。

  在中、晚期则要纠正皮质激素功能减退引起的脾肾阳虚证；

*祛瘀、化痰（湿）则往往贯穿始终。

  3）中药辅助激素减症

*早、中期积极纠正糖皮质激素功能亢进引起的阴虚、血热证候；

*中、晚期则纠正糖皮质激素功能减退引起的脾肾阳虚证候。

*初治阶段：知柏地黄丸或大补阴丸加减；

* 减量阶段：加用温肾益气药味；

* 维持量及停药后阶段：金匮肾气丸加减；

4）中药处理激素不良反应措施

*骨质疏松：补肾治疗，常用六味地黄丸加杜仲、川断、骨碎补等；

*消化性溃疡：健脾渗湿治疗，常用香砂六君汤、参苓白术散等；

*皮质醇增多症：常用大补阴煎、知柏地黄丸。

*痤疮：湿毒论治：地肤子、土茯苓、栀子；

* 肾上腺功能不全：补肾治疗，常用金匮肾气丸；

* 高血压：滋阴潜阳：天麻钩藤汤或三甲复脉汤；

*其他

5）中药克服激素抵抗

*温补脾肾——温肾助阳类：龟鹿二仙膏、淫羊藿等有效，有助于提高GR蛋白表达，拮抗肾上腺皮质过度凋亡；

*调肝——柴苓汤、小柴胡汤等使GR恢复对GC的敏感、提高GR的表达。

6）激素依赖—临床棘手问题！

糖皮质激素依赖是指糖皮质激素治疗有效，但停用或减少其用量即可复发，因激素撤减困难，病情常反复发作。

7）如何克服？不断探讨！

*立足于从肾论述激素依赖——基于激素干预过程症候表现；

*立足于从肝论述激素依赖——基于“神经-内分泌-免疫”网络与中医“肝”的相关性及其中医医理；

*有报道兼以祛风、活血，有效；

*提出“调肝扶脾”辨治激素依赖——基于症候、医理及其实验研究。

二、脾脏疗法

1、脾脏疗法如何治疗紫癜？

  1）脾脏切除——微创手术广泛开展；

  2）脾脏介入——脾动脉栓塞介入术；

  3)脾区照射

  4)脾区敷药——中医特色疗法

2、如何决定是否切脾？效果？

  1）激素效果不好，不能保持血小板“10-30”及以上者——建议考虑切脾治疗；

  2）从内科角度来讲，伴随新药生产，疗效提高，切脾延迟6-12月之后；部分患者有望在12个月之内缓解。

3、青黛敷脾疗法

青黛类中药脾区敷贴疗

资料链接：好大夫网站：脾脏那些事儿

*话说脾脏在身体的部位，及其拥有的功能：

*话说哪些血液病会引起脾脏异常：

*话说脾脏与中医“脾”的关系：

*调脾施治经验与“辨证敷脾疗法”：

*话说脾脏切除治疗利与弊

三、免疫疗法

   免疫疗法如何选择？

  1、长春新碱

  2、达那唑

  3、环孢素

  4、硫唑嘌呤

  5、靶向疗法：美罗华

四、进展疗法

治疗新对策：联合疗法

1、利妥昔单抗（美罗华）联合大剂量地塞米松疗法，国外脾切前有效性替代疗法；

2、利妥昔单抗联合促血小板生成素（rhTPO）治疗激素无效者；

3、利妥昔单抗联合白介素11（rhIL-11）治疗激素无效性ITP（多中心研究中）；

4、等等。

五、儿童如何保障安全？

1、血小板稳定在可以止血的水平（大于20-30），除非外伤或剧烈活动，一般不出血；

2、患儿及其父母谨记！

*发生严重意外事故后易于导致出血过多；

*建议随时携带记录病情的卡片，或佩戴医学挂饰，以备应急。

3、儿童患者出血程度管理

六、紫癜患者可以怀孕吗？

1、应该可以怀孕；

2、治疗的目标：患者出现症状，血小板小于20-30及其以下，促使血小板提升到安全水平。

秋水长天2016

很有用，但中间部分没有展开讲，还没看够

杨木林

如果在身边，我一定找你，可是在广州怎么找