【老年ITP】有些特殊，该关注哪些问题？听达哥细致讲解！

智尧妈妈

在人口老龄化日益明显的今天，关爱老年群体的疾病健康和生活质量显得十分重要。我们知道到原发免疫性血小板减少性症（ITP），最常见的发病人群是儿童、成年女性，再有就是老年人，而且有研究表明随着年龄的增长，发病率也越来越高。小编结合在达哥门诊的观察发现，寻求中医治疗的60岁以上ITP患者不在少数，这一群体很特殊，常常深受ITP反复发作治疗的困扰，值得更多的关注和深入研究

一、老年ITP有些特殊！

首先，与多数成人ITP患者相比，老年ITP出血症状明显、出血风险也更高，发病时往往就有皮肤、黏膜的出血，而不仅仅是血小板减少。并且老年人随着皮下组织弹性减退，血管脆性增加，轻微的磕碰就容易出现皮肤紫癜。所以对老年ITP来讲，至少需要把血小板稳定在30×10^9/L以上，才能确保安全，（50～100）×10^9/L则最佳，否则太高也易出现血栓并发症。然后，老年人群也常合并高血压、糖尿病、肝肾功能异常等多种基础疾病，长期服用药物治疗也会引起血小板减少，口服抗凝、抗聚药物的更需要注意，应在心脑血管科、血液科医师的评估指导下，权衡利弊，谨慎应用，预防出血。老年ITP的诊断也有一定困难，因为像骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等血液疾病都会伴随血小板的减少，也高发于老年群体，需要逐一完善各项检查加以明确，有时很难鉴别。在治疗方面，老年ITP对于治疗耐受程度较差，即使是常规治疗也需要综合考虑各方面的因素，如一线激素治疗，老年人不良反应更明显，尤其是血压、血糖、骨质疏松等问题均要密切关注，对症预防和处理。血栓和出血问题也是需要考虑的，老年人群血栓风险增加，使用丙球和艾曲波帕、TPO的时候，需要关注血栓相关指标和表现。其他药物治疗的安全性和疗效也都有待进一步的临床验证。基于上述老年性ITP在表现、诊断、治疗上所面临的诸多困扰，可以看出老年群体是十分特殊的，在治疗时需要权衡药物的受益和损害，合理选择治疗方案。达哥认为，老年性ITP的治疗，要强调控制好基础病，应重在缓解乏力等各种不适症状、预防严重出血、提高生活质量等方面，提升并稳定血小板至安全范围以防范出血，中医药介入辨治增效减毒，疗效肯

二、中医调肝扶脾，益肾补虚！！

从中医角度来讲，达哥辨病认为ITP多是因为肝脾不调导致的，肝是藏血的、脾是统血的，若肝脾不和，血失藏统，就会溢出脉外，出现皮肤紫癜；肝肾精血互生、脾为气血生化之源，肝脾失和，血的生成不足，可见血小板减少。辨证方面则认为血热、血瘀、气虚的情况也都会影响气血的运行，导致各种出血症状的发生。此外，老年人群脏腑功能逐渐退化，肝肾不足、脾肾亏虚，更容易引起气血生成和运行的紊乱，气血失和。

因此，ITP的治疗应病证结合，综合考虑，常在调肝扶脾和血辨治基础上，强调扶正补虚，关注先后天之本有益于促进提升血小板，提高免疫力。其中，年轻人多肝热，以调肝为主，可清肝、凉肝；老年人多肾虚，侧重于补肾，温肾阳、滋肾阴、填肾精。而脾是气血的源头，扶脾有助于调肝，也促进补肾，包括补脾气、滋脾阴、温脾阳等治法。当然，不同的患者有血热的，有血瘀的，也有气虚的，等等，还要逐一分析，辨证个体化治疗。同时，针对老年性人群吃饭不好、失眠、大便干、腰酸腿软、心烦、口干口渴、乏力、出虚汗等症状，辨症加减用药，可有效改善症状，提高生活质量

三、分享典型验案，传递信心！

2019年7月盛夏的一天，达哥门诊来了一位年近七旬的林阿姨，因皮肤紫癜验血提示血小板显著减少，不足10×10^9/L，很是危险；一边安排急诊留观协助处理并及时完善检查予以确诊，一边施以凉血止血中药辨治防治出血，稳定血小板。由于诊断尚不完全明确，七旬老人、伴有高血压基础病、肝功能不好等危险因素，经验性采取常规激素剂量的五分之一联合适量丙种球蛋白干预，加以尽快提升并脱离危险。经达哥经验性处理，血小板获得提升，家属、病人与医生们都松了一口气！系列检查结果陆续回报，结合既往甲状腺亢进症病史，倾向于免疫性血小板减少性紫癜。两周之后，林阿姨血小板又陡然降下来了，不得已，再次重复半个月前的处理方法，由于担忧血小板反复降低，又有诸多危险因素，除了望闻问切辨析施以调肝扶脾汤药之外，配合小剂量激素维持，衷中参西促进增效减毒，在早期易于波动与反复之际，不失恰当策略！

对于初发且不稳定病患，施以激素干预有时还是必要的，但剂量大时间长反而弊大于利，巧施小剂量并配合我的调肝扶脾汤药辨治，既增效又减毒，不错选择。调肝扶脾辨治有助于肝藏血与脾统血，血归于脉，不至于溢于脉外，则无出血紫癜之虑；又肝肾同源，脾肾先后天之本相关，在调肝扶脾之际又兼顾了益肾，调补肝肾则促进了肝肾精血滋生，健脾益气则有助于气血的化生，协同调治促进血生而提升血小板。常用调肝药味：柴胡、黄芩、白芍、牡丹皮、茜草、卷柏等，扶脾药味：黄芪、白术、人参/太子参、仙鹤草之类，辅以益肾药味：生地黄、女贞子、旱莲草，补骨脂等，灵芝与五味子兼顾护肝等。
通过小剂量激素干预，积极介入中药调肝扶脾，兼顾益肾、护肝治疗，血小板正常并稳定2个月后，逐渐开始减撤激素；直至2020年中，顺利减撤至停用激素，血小板依然正常，且肝功能良好。中药也减量间歇性煎服调治，旨在巩固维持。2020年春节复诊评估病情，停服激素将近半年，血小板牢固锁定在200×10^9/L以上，临床并无不适，复查肝肾功能、甲状腺功能正常，血压稳定，一切平安无事！（摘选自李达好大夫在线科普文

四、老年ITP要注意这几个问题!老年ITP患者，不仅仅是治疗，生活中的护理和关爱也很重要！对于年龄在70岁以上的老人，尽量减少独自一人的活动，防治磕碰跌倒，引起出血症状。其次，上了年纪后，有时候不能按时服药、注意不到出血情况、或者担心麻烦而不能及时得到有效治疗，子女需注意提醒和观察老人服药和复诊情况，定期监测血小板计数，避免急危重症的发生，小剂量、短程激素必要时有其实用性！如有条件，间或丙球干预，对于提高免疫力，防范病毒感染有益！若同时正在接受其他药物治疗时，需要定期监测肝肾功能、血压、血糖等指标。

饮食方面，以干净卫生、合理营养为原则，尽可能吃些容易消化的食物，如煲汤、杂粮粥、果蔬汁等。心理疏导也是需要的，遇到有的老年ITP患者，因为反复发作和治疗，尤其是血小板“过山车”式的变化，心理难以承受，长期治疗产生焦虑、紧张情绪，影响饮食、睡眠等日常生活。若发现这种情况，最好是家属多些鼓励，适当的户外活动，家庭聚会，可一定程度以淡化疾病带来的影响。
总之，老年ITP发病越来越多，且多方面均存在特殊性，中西医治疗可发挥各自优势，有机结合，不仅是保证安全、提升疗效，更要关注生活质量、关爱身心健康！

策划编辑：苏浩杰、陈  瑶
审核指导：李    达、李  慧